急性胰腺炎诊断及严重程度评估--讲课

急 性 胰 腺 炎 诊断及严重程度评估,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院急救中心 仝瀚文,急性胰腺炎 ( a c u t e p a n c r e a t i t i s ， A P),死亡率 5%10%, 1 B a n k s P A P r a c t i c e g u i d e l i n e s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s J A m J Ga s t r o e n t e r 0 l 0 g y，1 9 9 7；9 2 ( 3) ：3 7 7 3 8 6 ,SAP 死亡率 1 5 3 0 , 2 F o r s ma r k C E， To s k e s P P Ac u t e p a n c r e a t i t i s Me d i c a l ma n a g e me n t J C r i t C a r e C l i n ，1 9 9 5 ；l 1 ( 2 ) ：2 9 5 3 0 9 ,美国AP临床诊断指南 ：AP特 征性腹 痛 ，血清淀粉酶 =3 正常值 ，必须CT扫描, 3 廖家智摘译 ， 王家骁 审校美 国急性胰腺 炎临床指南 ( 诊断部分 ) J 临床内科杂志， 2 0 0 7 ； 2 4 ( 3 ) ： 2 1 0 2 1 3 ,C T的敏感性和特异性、 均非常高 尤其 C T 增 强 扫 描, 4 中华 医学会外科学分会胰腺外科组 重症急性胰腺炎诊治草案 J 中华消化杂志 2 0 0 6 ； 2 1 ( 1 0 ) ： 6 2 2 6 2 3,1. 急性水肿性,伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有,2. 急性出血坏死性,重型胰腺炎 SAP,病 理 Pathology,水 肿,出血坏死,临床诊断思路,临床表现 症状特点 体征特点,明确诊断,严重程度评估,有诊断意义的实验室检查影像学检查,多因素评估系统单一危险因素,腹痛,恶心呕吐,腹胀,腹膜炎体征,临床表现,5. 其它,发热 Fever，黄疸 Jaundice,血压下降 Hypotension, 休克 shock, 出血 Bleeding,DIC ,诊断要点体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆腰肋部压痛和肿胀肠鸣减弱Turner征和Cullen征腹部以外的病变,诊断要点实验室检查,血清淀粉酶常用、简便易行用于AP诊断时敏感性为70-95%特异性较差,6-12h 48h 3-5d开始升高 高峰 恢复正常,血清淀粉酶假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）,诊断要点实验室检查,血清脂肪酶特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值,2472h，710d,CRP,PCT,血液浓缩,尿淀粉酶,血糖,血钙,单一危险因素,王丽英, 苏晓明, 杨海山. 急性胰腺炎 BahhazarCT 分级与生化指标的相关性分析J. 中国实验诊断学, 2008, 12(2): 237-239.,CT 分级,ABCDE,病理分型,血淀粉酶（U/L）,构成比%,轻型重型,300-800380-10501400-5050960-3600320-850,尿淀粉酶（U/L）,750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500,CRP,10-1520-2525-5018-228-15,CT检测例数,2040211613,18.236.419.114.511.8,A级时血尿淀粉酶及 CRP大多呈轻度升高 ，18.2 ( 2 0 1 1 0 例) ； B 级时以中度增高为主， 占 3 6 .4 ( 4 0 1 1 0例) C 级时显著升高 ， 占 1 9 . 1 ( 2 1 1 1 0例 ) ； D级 时趋 于 下 降， 占1 4 5 ( 1 6 1 1 0 例) ；E 级时下降明显 ， 占 1 1 8 ( 1 3 1 1 0 例) ，,影像学,CT,B超,+,B超,简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,CT,表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.早期诊断、准确率高增强CT，诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，准确率可达95以上病情程度和预后判断的重要手段,叶健, 莫显斌. CT 分级诊断在急性胰腺炎临床治疗中的价值J. 中国普外基础与临床杂志, 2010 (012): 1322-1325.,CT 分级,ABCDE统计值P值,n,平均进食时间（d）,死亡（例）,966105147191,6.911.112.414.420.2F=5.76.05,平均住院时间（d）,26.840.544.752.367.9F=6.39.05,痊愈（例）,966103140148X2=7.79.05,迁延反复（例）,002423X2=4.03.05,000320X2=5.04.05,C T 分 级 能 直 观 反应病变范围、程度及病程变化 ， 与临床病 程及 预后具有良好 的对应 性 ，帮助 提高 A P的治 愈率 ， 减 少 并 发 症 和死 亡 。 临 床 分 级 带有 一 定 的 主 观 性 及 片 面 性 ， 并 且 相 同 的 病 情 在 不 同的个 体 间临 床 表 现 也会 有 差 异 。 C T 分 级 较临床 分级更 细 化 。因此 ， 我们认为 C T分级优于临床 分级 。,急性胰腺炎诊断的确立,严重程度评估,20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II评分Ranson评分Bathazar CT评分系统,APACHE 系统,根据11项临床生命体征和实验室检查结果对疾病的严重程度作出判断； 临床评价急性胰腺炎严重度的最常用方法； 临床较理想的急性胰腺炎早期诊断标准，还是较好的预后预测系统，在判断急性胰腺炎病情和严重程度方面具有重要临床意义。,包括三部分急性生理学评分（APS acute physiology score）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,Dr.Kanus于1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE-II标准（1985年修改） 20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同1992年亚特兰大会议: APACHE-II评分8分，提示重症急性胰腺炎我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-II为基础， 8分为重型，8分为轻型,研究显示 入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高 评分8时，死亡率=8时，死亡率11%18%,1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-2332 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-13443 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227,优点结果可迅速获得，可根据临床需要重复检测评分，动态观察对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性不足侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度操作较为繁琐，限制了临床使用,Ranson评分,最早提出的胰腺炎评分系统，属于临床评分。1974年提出，1979年针对胆石症进行了修改在美国广泛应用,包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标=3分为重症,严重程度评估Ranson标准,酒精性 胆源性入院时 年龄55岁 70岁 白细胞总数16000/mm3 18000/mm3 血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L入院48小时 红细胞比积（HCT）下降10% 10% 血钙2mmol/L 2mmol/L 血氧分压4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离6L 4L,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,优点包括了48小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标,Balthazar CT评分,1990年由Balthazar和Ranson提出根据急性胰腺炎的CT平扫及增强扫描提出的一个影像表现评分标准，它可以判断炎症反应分期及发现并发症，特别是能发现胰腺实质和胰腺周围坏死的定性和定量分析。 Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分级基础上，结合胰腺本身坏死百分比进行积分，二者积分累加得到，是对CT分级的补充。,表1 Balthazar CT分级标准 主要反映胰周情况,水肿型（A 、B 、C 级） 出血坏死型(D 、E 级),A级：正常胰腺（淀粉酶升高）0分B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大1分,C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出2分,D级： 除C级外胰周渗出显著胰腺实质内或胰周单个液体积聚3分。,E级： 广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿评分为4分,Balthazar CT严重度指数,研究认为，CTSI是早期判断AP病情及预后较准确的方法，具有相当高的敏感性和特异性。=6合计,n,住院天数（d）,手术,36211168,12.416.523.952.8,假囊肿,0112,脓肿,0123,穿刺,/134,34512,死亡,坏死,241016,0033,C T