根本原因分析进行步骤2016年9月1日1

RCA的运用,长宁县人民医院,全面质量管理,全面质量管理（TQM)是指一个医院以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过病患满意和医院所有员工及社会受益而达到长期成功的管理途径。特点1、它具有全面性，控制医疗质量的各个环节，各个阶段2、是全程的质量管理（事前、中、后），事前运用的质量管理工具有HVA（灾害脆弱性分析）、FMEA(失效分析），事中运用5S、QCC、等工具，事后运用D的质量管理工具RCA。3、是全员参与的质量管理。,全面质量管理工作程序,PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，即计划-执行-检查-处理。PDCD-SDCA(维持落实、训练、抽查）-PDCD,何谓病人安全,病人在接受医院诊疗过程中免于发生未预期的安全上遭受伤害的事件或事故，顺利达成预期之医疗目标，是医疗品质的基石。,病人安全的核心概念,人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人为错误的背后潜藏许多系统 的失误通过系统性思维与流程改善提升安全鼓励通报，才能从错误中学习,医疗安全事件分类,一、警讯事件：发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：1、与患者的自然病程或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）。2、与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失。3、错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人。4、婴儿被抱错、丢失等重大事件二、不良事件：在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。三、接近失误：任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),为回溯性之失誤分析,已於工业界运用近20年，特別是在高风险产业如核电、航空业等以往医疗界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不适用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件,RCA的核心价值,避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一。,为什么要进行根本原因分析？,为防止类似事故再次发生，医院必须进行RCA：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因如：文化环境、职工教育、人员编制、信息管理、沟通、环境设施等等了解事件如何发生分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因从事件中吸取教训，并制定标准流程（防止同样或类似事件再次发生）,進行RCA的好處,改善传统只針對单一事件做解決，治標不治本的缺點。協助组织找出作業流程中及系統設計上的风险或缺點，並采取正确的行動。藉由组织间经验分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。分析过程中可了解组织缺乏那些資料基础，包括需要补強做那些相关文献探討及資料收集，以建构完整的資料庫。,什么时候进行根本原因分析？,不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级的事件有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）导因于系统因素（利用ITD决策树判断）具特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习价值的）,進行RCA的時機-异常事件严重度評估准則SAC,嚴重度評估準則SAC-結果表格-1,嚴重度評估準則SAC-結果表格-1,嚴重度評估準則SAC-結果表格-2,嚴重度評估準則SAC-結果表格-2,异常事件判定树（IDT),IDT是根据流程图公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个测试：1、刻意伤害检视：是指伤害是否为蓄意造成2、能力检视：是否因个人健康或其他医院而造成病人伤害3、外部检视：是否违反安全规范或标准作业流程而造成错误4、情景检视：换成另一个人是否会犯同样的错误,刻意伤害检视,YES,该行为是否为蓄意？,是否故意要造成不好的结果,YES,送司法部门、考虑停职、调查或转介职业健康评估,能力检视,NO,NO,是否有健康上的问题或药物滥用情形？,YES,是否存在已知的疾病？,考虑调整工作、转介职业健康评估或停职,NO,外部检视,NO,行为是否偏离已有的安全规范或标准作业程序？,YES,安全作业规范或标准作业程序书是否正确、容易取得执行、且常规使用？,YES,YES,是否有证据显示采取了不被接受的危险行为？,考虑加强训练、改善督导程度或适当调整工作,情景检视,NO,是否有任何其他人员在类似情境下犯同样的行为？,YES,NO,YES,在教育训练和督导上是否有任何缺失？,NO,YES,是否有任何补救措施后可避免发生的状况？,YES,考虑报医院医鉴会、停职、适当调整工作或转介职业健康评估,系统的问题,NO,NO,NO,進行RCA的主要目標是要發掘,發生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發生类似事件?,第四階段产生解决方案进行屏障分析确认执行成效,進行階段,第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起,第二階段 尋找所有和事件可能的原因（找出近端原因）時間及流程確認技术因素、人為因素、設備因素、可控环境因子、不可控外在因子等因子分析,第一階段組RCA小組定義要解決的問題事件相关資料收集,第一階段：進行RCA前的準備,步驟一:组织一個小組(Organize a team） 对于严重不良事件或警讯事件相关流程之一线工作人員審慎考量是否納入与事件最直接的关係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特质：具批判性觀點，有優秀的分析技巧及态度客观等特质引导者: RCA運作的主要負責人领导者:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作如果警讯事件必须在24小时内开始,第一階段：進行RCA前的準備,对于调查事件属接近失误或轻微伤害之异常事件可考虑由单一个人进行，如病房护士长或资深品质管理人等该人的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定义问题是要呈現做錯了什麼事及造成的結果，而不是直接放在為什麼會發生。,第一階段：進行RCA前的準備,步驟三：事件相关資訊收集作為之后分析的佐證。事件相关資訊最好是能尽快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明与觀察数据、物證及書面文件證明三大部分,必須收集哪些資料,記錄,人員,設備,地點,如何讓事實重現RCA地图工具,Cause & Effect要因图,Time/Person Grids人事表格,Narrative Chronology記事法,医疗错误发生的模式,SituationalFactors,LatentFailure,Active Failure, 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素, 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素, 人为错误 设备失常,SafetyBarrier品质管控,情境因素,潜在失误,诱发失误,Accident,医疗错误的发生并非意外!,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為型，捐贈者為型2/22-二週後潔西卡病逝,時序法,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。 可藉由畫出时间线及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。,如何找到問題所在RCA問題確認工具,Brainstorming,Change analysis差異分析,Nominal group無記名團體法,近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下：人為因子、設備因子工作因素、沟通因素教育培训因素可控制及不可控制之外在環境因子有無其他因子直接影響結果,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備：穩定性：資料可持續收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。可靠性：可精確完整的識別事件。對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標,第二階段：找出近端原因,步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。,Pro:未及時安排回診,Check: CR班表人力配置,Pro:醫師未及時訪視病人,Check:門診預約系統病人初診病歷門診追蹤流程,羅太太至醫院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫師，人員告知醫師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。,護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現象。CR 剛結束今天的第4台刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。,7/718:00,7/720:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格。,羅太太至A醫師產科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。羅太太比很緊張，醫師請羅太太一週後回診。,6/23,7/720:23,病人紀錄39週，但超声波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產房。,7/721:30,7/722:30,範例,第三階段：確認根本原因,步驟九：列出與事件相关的组织及系統分类人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統组织领导及沟通系統其他,如何尋找近端原因與根本原因RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique問題樹,Brainstorming/Brainwriting & NGT,Run Charts推移圖,Fishbone Diagrams魚骨圖,第三階段：確認根本原因,步驟十：從系統因子中篩選出根本原因筛选标准：可問以下問題，辨別是根本原因还是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題还会因相同因子而再發生？原因矯正或排除後还会导致类似事件發生？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。,(JCAHO, 2003),確認根本原因之秘訣,能清楚看出與錯誤的”因果關係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果,(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002),確認根本原因,步驟十一：確認根本原因間的關係避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。,未及時安排回診,人員:判斷未以病人安全為優先、缺乏相關教育訓練,資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通,設備:電腦預約門診系統彈性不足,RCA尋因示範,RCA尋因示範,未及時安排回診,挂号人員掛號未能依病人情況調整,挂号人員掛號未以病人安全為考量,醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務,教育訓練不足,收集資料,門診預約系統、門診追蹤流程,醫院病人安全教育訓練資料,Why?,Why?,Why?,Why?,掛號規範、有無提供病人安全教育訓練,掛號規範無相關規定,掛號規範未以病人安全為考量,掛號規範不完善、掛號系統彈性不足,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個人因素,溝通因素,工作因素,教育訓練因素,要因分析圖（魚骨圖）,問題,(组织一個了解該流程的团队),(阐明對該流程的認知),(了解該流程產生变数的原因),(選擇改善流程),第四階段：設計及執行行動計畫,拟定改善计划並進行持續性的資料收集,進行改善，繼續資料收集及分析,檢查成果及由團隊中學習,建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善,第四階段：設計及執行行動計畫,效果确认的方法,内部比较法：与之前比较，可能等待时间长（结果面）过程面指标：近端原因是否减少（如跳楼自杀看窗户的损坏率）、器械遗留看我们执行标准的符合率，看整改措施是否有效3、可以看其他医院的指标,RCA 之應用,單一事件RCA案例,警訊事件,開刀房發生手術部位錯誤事件,單一事件RCA案例,RCA前準備,小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產科醫師問題定義：一名應開右側膝關節置換術的病人，被開成左側。,資料蒐集,原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫院已有與事件相關的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表,訪談對象,主刀醫師專科醫師 II會診麻醉師開刀房護士 I開刀房醫師醫師助理病房護理長病人,A病人背景介紹,1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關節炎，長時間由同一位醫師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之後用其他方法都不穩定。2000年11月依據醫師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。,事件流程時間表（一）,事件流程時間表（二）,事件流程時間表（三）,事件流程時間表（四）,找出近端原因,（1）在術前主刀醫師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤,工具運用,運用工具,Asking “Whys”（问，为什么）Barrier Analysis（屏障分析）Fishbone Diagrams（鱼骨图）,問題一：在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人,為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。為什麼？送進病房的急症病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。為什麼？高工作負荷是此病房的常態，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續，而錯過主刀醫師當日的巡房。,問題二：