护理查房-jenny

护理查房,特发性血小板减少性紫癜,护理查房,时间：2012-07-04地点：805主讲人：人员：,主述,姓名：*性别：女年龄：7岁病区：805病区床号：23住院号：F13409。主诉：反复皮肤瘀点瘀斑两年，鼻出血一天,现病史（一）,患者两年前因双下肢皮肤多发瘀点瘀斑至扬州市人民医院就诊，查血常规示PLT明显降低（具体不详），诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，予丙蛋球、强的松治疗后好转出院，院外间断服用强的松（15mg /d），甲强龙（4mg qod），复查血小板波动于10*109/L,于两月前停用激素治疗。,现病史（二）,2012-06-21患者出现鼻出血，后来呕血，初为鲜红色后为咖啡色，量约150ml，患者诉乏力明显。进一步治疗就诊我院急诊，予鼻腔填塞止血，对症处理后拟“特发性血小板减少性紫癜”收入院。病程中患者无咳嗽咳痰，无发热咽痛，无牙龈出血，无口腔血疱，无腹痛腹泻，无血尿、血便。,既往史,既往否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认重大手术外伤史，否认药物过敏史，按计划免疫接种。,个人史,出生并生长于原籍，否认血吸虫等传染病接触史，否认手术史及输血史，否认放射性毒物、化学毒物接触史，否认烟酒嗜好。,家族史,否认家族遗传史。,五方面,饮食：正常饮食，不吃蔬菜。休息与睡眠：患者睡眠正常，无药物辅助睡眠。排泄：患者大小便正常。自理情况：日常生活在家人的协助下可自理。嗜好：无烟酒等不良嗜好。,心理社会,精神状况：精神状况一般。疾病知识：知识缺乏，对疾病的发生，发展， 归及治疗缺乏了解。心理状态：由于突然出血心里感到害怕恐惧。性格及交往能力：性格外向，与周围人群相处和谐。家庭情况：与父母关系和睦，住院期间由母亲照料。经济情况：经济状况一般，无医保。,体格检查,体温36.7 脉搏102次/分 呼吸16次/分 血压105/68mmHg 神志清，精神一般，发育正常，营养中等，体型适中，查体合作。无明显贫血貌，全身皮肤见散在瘀斑，无明显皮疹、黄染、浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻腔无分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇未见疱疹，口腔内无牙龈渗血，咽部不红，两侧扁桃体不大。颈软无抵抗力，气管居中，甲状腺不大，胸骨压痛（）。双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。脊柱、四肢关节无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。,专科检查,神志清，精神一般，无明显贫血貌，全身皮肤见散在瘀斑，无明显皮疹、黄染、浅表淋巴结肿大。口唇未见疱疹，口腔内无牙龈渗血，咽部不红，两侧扁桃体不大。胸骨压痛（），双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。,实验室器械检查（一）,骨穿（2011-11-24 外院）：巨核全片大于400个，血小板减少，颗粒性巨核细胞92%，产板型巨核细胞2%。血常规：,实验室器械检查（二）,心电图示窦性心动过速CD19 7.8% ，CD20 5.3%尿常规示尿酮体2+,尿白细胞52/ul甲功示TSH 5.92，其余未见异常,护理诊断 2012-06-22,有损伤的危险：出血 与血小板减少有关感染危险 予激素的使用有关舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞油纱条有关知识的缺乏 缺乏与疾病相关的防治知识、与年幼有关恐惧 与担心随时可能出血有关潜在并发症 颅内出血,有损伤的危险：出血 与血小板减少有关,护理目标：患者不发生出血或出血能被及时发现，并得到及时有效的处理。护理措施：1、做好病人的心理护理，指导病人情绪乐观稳定。2、观察要点：密切观察患者生命体征及神志的变化等，监测血小板计数，血小板计数小于20*109/L，绝对卧床休息。注意病人皮肤、粘膜有无损伤，鼻腔、牙龈、关节腔和肌肉深部血肿的现象。观察有无消化道出血的症状，如呕血、黑便等。有无内脏或颅内出血的症状和体征。有严重而广泛的出血、怀疑或已发生颅内出血者应及时通知医师，并积极配合抢救，做好相应护理。3、加强营养，增强免疫力，选用高蛋白、高维生素、易消化的流质、半流质少渣饮食，忌食过硬、过粗糙的食物。出血者给予温凉饮食，出血严重者严禁饮食。4、避免一切可能造成身体受伤的因素，如修剪指甲，指导病人避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁；避免扑打、拳击、碰撞；禁止挖鼻剔牙，用软牙刷刷牙，牙龈出血者，用冷水含漱。5、避免负压的增高，保持排便通畅，排便不畅时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，便秘者指导其多饮水，多食新鲜蔬菜水果，环形按摩腹部，严重者可用开塞露促进排便。指导病人注意保暖，避免受凉避免咳嗽。护理评价：2012-06-23患者住院期间未见损伤的危险，掌握预防出血的知识。,感染危险 与激素的使用有关,护理目标：患者能够掌握预防感染的知识，不发生外源性感染。护理措施：1、严格无菌操作：各项护理操作应严格遵守无菌技术操作规程。2、预防交叉感染：病房每日紫外线消毒30分钟，限制探视，尤其谢绝感冒人群。必要时患者可带口罩。3、口腔、皮肤、肛周护理：指导并协助病人做好个人卫生，饭后漱口，保持口腔、皮肤清洁，预防皮肤、粘膜损伤。睡前予1：5000高锰酸钾液坐浴20分钟，保持肛周清洁，预防感染。4、使用激素治疗期间，严密监测血压、血糖、尿糖，给予低盐饮食护理评价：患者2012-06-22出现发热，体温47.9，后经处理恢复正常，再未见感染迹象。,舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞油纱条有关,护理目标：患者能够理解鼻腔填塞的重要性，并配合。护理措施：1、向患者讲解鼻腔填塞的重要性，指导患者勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出血。2、每天用石蜡油滴鼻液滴鼻，两个鼻腔每天3次3、指导病人勿挖鼻，勿扭鼻。护理评价：2012-06-23，患者鼻腔填塞条已取出。,知识的缺乏 缺乏与疾病相关的防治知识、与年幼有关,护理目标：患者能够掌握ITP的相关知识护理措施：1.向患者讲解有关ITP的相关知识及定期检查某些指标的意义。2.耐心解答患者及家属提出的各种问题，讲解疾病进程及治疗方法。3.讲解有关卫生知识，提高患者自我保健意识。4.介绍本病治疗效果，使患者树立战胜疾病的信心。护理评价：2012-06-22患者及家属了解了疾病相关知识，并提高了自我保健的意识。,恐惧 与健康状况的改变有关,护理目标:患者自诉恐惧减轻护理措施：1、鼓励病人表示自己的感受，对病人的恐惧表示理解，给予言语及非言语性安慰，向其讲解疾病治疗好转的成功例子，助消除其紧张恐惧心理。2、与患者及家属加强交流沟通，介绍疾病的相关知识，治疗护理方面的内容，指导病人及家庭成员正确对待疾病。3、给患者提供舒适安静的环境，保持室内空气新鲜，使患者能有愉快的心情。指导病人与同室病人沟通，建立良好的人际关系。4、分散病人注意力，将病人对出血的恐惧降到最低，由于病人才7岁，可建议她观看影碟，玩玩具等。护理评价：2012-06-24患者自述恐惧减轻，能与病友、医护人员沟通。,潜在并发症 颅内出血,护理目标：患者能够了解颅内出血的原因及症状，并掌握如何去预防。护理措施：1、指导病人及家属了解颅内出血的常见症状，如，突然视力模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐、甚至昏迷，皆提示颅内出血的可能，及时告知医务人员。2、血小板过低者，遵医嘱输血小板。3、剧烈咳嗽会引起颅内压增高，可能导致颅内出血，指导病人注意休息，避免受凉，避免剧烈咳嗽。4、血小板小于20*109/L，绝对卧床休息。避免碰撞，动作轻缓。保持情绪乐观稳定，避免情绪激动护理评价：2012-06-23患者对引起颅内出血的原因及其相关症状有所了解，住院期间未发生颅内出血的现象。,特发性血小板减少性紫癜 ITP,定义病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,定义,特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。临床以自发性的广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板计数减少、骨髓巨核细胞发育、成熟障碍、血小板生存时间缩短、破坏加速及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。,相关知识,ITP是最为常见的一种血小板减少性紫癜，发病率约为（510）/10万人口，65岁以上老年人发病率有升高趋势。临床上按发病的急缓可分为急性型和慢性型两种类型。急性型多见于儿童，慢性型多见于成年人。男女发病无明显差异，育龄期女性的发病率高于同年龄段的男性。,病因与发病机制,ITP的病因迄今未明。可能与发病相关的因素如下：1、感染 细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系：大约80%的急性ITP患者，在发病前2周左右常有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常常因感染而致病病情加重。另外，病毒感染后患病的ITP患者，其血中可以发现抗病毒抗体或免疫复合物，而且抗体滴度和免疫复合物水平与血小板数目的多少及其寿命的长短呈负相关。这些情况均证明ITP与感染尤其是病毒感染有关，特别是急性ITP。2、免疫因素 经临床研究及观察发现，ITP的发病与免疫因素密切相关。将ITP患者的血浆输给健康受试者可造成后者一次性血小板减少。50%70%的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。目前认为单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏自身抗体致敏的血小板是ITP发病的组要机制。3、脾 脾是自身抗体产生的组要部位，也是血小板破坏的重要场所。4、其他因素 鉴于ITP多见于成年女性，且好发于40岁以前，推测本病的发病可能与雌激素水平较高有关。现已发现，雌激素不但增加自身免疫反应，促进相关免疫性疾病的发生与发展，还可能有抑制血小板生存和（或）增强单核-吞噬细胞系统对与抗体相结合的血小板的吞噬作用。,临床表现,急性型 半数以上发生于儿童1、起病方式：80%以上的患者发病前12周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热等症状。2、出血（1）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。（2）内脏出血：当血小板低于20*109/L时，可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致突发剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，双侧瞳孔不等大，是本病致死的组要原因。（3）其他：若出血量大过或范围过广，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。,慢性型 多见于成年女性1、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发现。2、出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也很常见。严重内脏出血较少见，但女性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血，也可因情绪激动而诱发致命的颅内出血。3、其他：长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程半年以上者，部分可出现轻度脾大。,实验室及其他检查,血小板 血小板数量减少，急性型发作期血小板常20*109/L，慢性型多为（3080）*109/L；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良。血小板的功能正常。骨髓象 急性型ITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；巨核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞减少，幼稚巨核细胞比例增加；有血小板形成的巨核细胞显著减少（30*109/L者，可不进行治疗。,脾切除,适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延36个月；糖皮质激素治疗有效但维持量需大于30mg/d；不宜使用糖皮质激素者；51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证：年龄小于2岁；妊娠期；不能耐受手术的其他疾病。脾切除治疗的有效率约为70%90%，无效者对于糖皮质激素的需要量亦可减少。,免疫抑制剂治疗 一般不作为首选,适应证：糖皮质激素或脾切除治疗或疗效不佳者；有脾切除禁忌证或有使用糖皮质激素禁忌证；与糖皮质激素合用以提高疗效及减少减少糖皮质激素的用量。,免疫抑制剂治疗 一般不作为首选,主要药物：长春新碱：是最常用的免疫抑制剂。该药除具有免疫抑制作用外，还可能促进血小板生成及释放的作用。环磷酰胺硫唑嘌呤：因可致粒细胞缺乏，宜注意检查血常规。环孢素：主要用于难治性ITP患者的治疗。霉酚酸酯（MMF，骁悉）：对难治性ITP患者可试用，要注意粒细胞减少的副作用。利妥昔单克隆抗体：抗CD20的人鼠嵌合抗体，能有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成，有人认为可替代脾切除。,其他,达那唑：为合成的雄性激素，与糖皮质激素有协同作用。其作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。胺肽素：据报道其有效率可达40%。,急症的处理 适用于：血小板计数低于20*109/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将进行手术或分娩者。,血小板输注：成人按每次1020U给予，根据病情可反复使用。有条件者尽可能使用单采血小板。静脉注射大剂量免疫球蛋白：一般剂量为0.4g/kg，静脉滴注，45日为一个疗程。1个月后可以重复使用。作用机制：能与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关。大剂量甲泼尼松：一般剂量为1g/d。静脉注射，35次为一疗程，可通过有效抑制单核巨噬细胞系统的吞噬效应