全科医学概述

全科医学概述An Introduction to General practice / Family Medicine,首都医科大学 崔树起,第一节 全科医学发展简史,一、历史起源：起源于1819世纪以来的西方国家通科医生，美洲欧洲 general practitioner，GP 通科医生,E. Jenner1749-1823,综合 方便 经济 亲切,个人-家庭的忠实伴侣,衰落：20世纪2040年代,二、 “马鞍形”发展： - 与医疗保健事业的重点转移密切相关,1892, 欧洲,魔弹!,复兴：20世纪5060年代,背景全球面临的三大卫生挑战： 人口老龄化 卫生革命任务转变： 第一次第二次 (慢性病、退行性疾病) 卫生费用过快增长, 社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾,（一）社会人口老龄化的严峻挑战中国分年龄段人口增长趋势，2000-2050年,孕育成本大大提升 年轻女性不要孩子 中国大城市生育率太低,图1：“421家庭”,图2：“420家庭”,图2：“420家庭”,Fertility rate world map,Fertility rate world map,Fertility rate world map,Fertility rate world map,2000年至今，中国人民大学人口与发展研究中心所做调查显示，我国人口生育率已下降到1.651.7，而且，该趋势很可能还会延续下去（日本和德国都是1.4，美国为2.1；北京、上海1 ） 。若人口生育率低于2.1，直接后果就是社会老龄化、人口数量缩减、劳动力供给不足。,分年龄段的人口增长率，2000-2004年,我国21 世纪上半叶人口老龄化的“二高三大”特征,(一) 高速:65 岁及以上。老年人口占总人口比例高速增长从目前的7 %增加到2050 年的23 %左右。(二) 高龄:80 岁及以上高龄老人比例以大约等于65 岁及以上老人增长速度的两倍超高速增长。(三) 老人数量大:本世纪中叶我国65 岁及以上老人将超过3.13 亿,80 岁及以上老人将超过1 亿。(四) 老年抚养比大:本世纪中叶我国老年人口与劳动年龄人口之比将等于目前的34 倍。(五) 地区差异大:由于人口迁移的影响,我国农村老人比例将高于城镇,相当一部分欠发达省区的老人比例将高于全国平均水平。,发达国家65岁以上老人的人均医疗费用是以下年龄段人的5倍。中国老年人医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1487亿。,失能老年人与长期照顾,全球人口老龄化浪潮中最汹涌的洪峰是失能老年人口规模的迅速增长，也是国际社会普遍关注的重大问题。中国是世界上失能老年人口最多的国家，目前也是世界上唯一一个失能老年人口超过1千万的国家。2007年底，全国城乡失能老年人口为1350万，如果加上生活半自理老年人，大约3500万人，几乎相当于5个瑞士的总人口，已经凸显成为一个严峻的社会问题。据预测，到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2007年增长61%；2051年人口老龄化高峰将达到3850万人，是2006年失能老年总人口的约三倍，比2005年加拿大全国的总人口还多出600万人，相当于2005年荷兰总人口的2.34倍。,失能老年人是指生活完全不能自理，必须依赖他人照料的老年人。长期照顾（Long-term Care, LTC），一般是指为失能人群提供生活照料、医疗康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性服务。 2007年底，中国大陆1350万迫切需要长期照料的失能老年人的影响面涉及约5000万户家庭、近1亿亲属。,谁来照顾？谁能照顾？如何照顾？长期照顾如此众多的老年人！高龄老人！失能老年人！,Home care, institution care, community service supplied by GP ,（二）全球威胁健康的最严重问题慢性疾病的巨大挑战,随着全科医生/家庭医生“东山再起”，发达国家主要慢性病的死亡率持续下降！,中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）,我们国家的主要慢性病却没有得到控制，为什么！？中国2004年城市居民死因（未标化？）：恶性肿瘤126.4/10万，脑血管病100.9/10万，心脏病99.4/10万，呼吸系病69.3/10万，损伤及中毒。,（三）卫生费用增长过快的挑战,主诉：看病贵，看病难。,世界银行估计中国医院服务费2003-04年增加20%，2004-05年增加30%。,2004年我国疾病的经济损失近1.4万亿，达GDP11%！,控制卫生费用过快增长的出路何在？,发展社区卫生服务，无病防病，有病早发现发展全科医疗服务，大部分门诊服务不出社区推广适宜技术，严格控制过度服务对专科服务采用费用预付制的补偿机制,（四）医学模式与健康观转变： 无病 三维“完好”状态,Absence of Disease,Complete Well- Being,HEALTH ?,生物心理社会,新健康观 新医学模式 医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,服务模式：以疾病为中心以病人为中心以健康为中心,作为主力军，历史的重任落在全科医生的肩上！,三、家庭医学学科和专科的诞生,早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量；1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。,* 里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业(ABFP),全科/家庭医学（general practice / family medicine）成为一个临床专业学科，全科/家庭医生形成专业实体,general practitioner / family physician / family doctor 全科医生/家庭医生,1971年美国家庭医师学会更名为American Academy of Family Physicians （AAFP ）,* 全科医学在世界的发展,世界家庭医生组织/学会 （WONCA） 1972年于墨尔本成立,发展概况（2008年）：Beginning with 18 members in 1972, there are now 119 organizationsin 99 countries. This includes ten organizations in collaborative relations with Wonca. In all, the total membership of the member organizations of Wonca is over 250,000 general practitioners / family physicians.,World Organization of Family Doctors,Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, 全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。 1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。,四、全科医学的引入和在我国的发展, 卫生部全科医学培训中心（2000） 全国全科医学培训网络（2002） 中国医师协会全科医师分会（2003） 教育部高等学校全科医学教学指导分委员会（2007） 中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育研究会（2007）, 1999年底卫生部召开全国全科医学教育工作会 2000年初下发关于发展全科医学教育的意见 2006年国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医 药管理局联合颁发了关于加强城市社区卫生人才队 伍建设的指导意见 国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分 发挥中医药作用的意见国中医药发200636号 2006年10月教育部发文关于加强高等医学院校全科 医学、社区护理学教育和学科建设的意见,国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件,第二节 全科医学,一、全科医学定义,全科医学（ General practice / Family Medicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系 。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。,二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科,妇产科,内科,儿科,外科,全 科 医 学,专科医学,-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所-具有地域/民族 特点,具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物-心理-社会医学模式；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。,全科医学的主要特征：,全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病,三、全科医学与相关领域的关系,社区医学替代医学公共卫生社区卫生服务,社区医学(community medicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。,替代医学（alternative medicine，又译另类医学）， 亦称作补充医学（complementary medicine），或非主流医学（unconventional medicine ）。在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。,社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,公共卫生,社区人群预防服务+自我保健,社区个体临床服务,长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1 卫生服务体系,服务需求量,第三节 全科医疗,全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾，提供综合性、连续性与协调性卫生保健的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业，并重视运用家庭动力学、人际交流、咨询以及心理治疗等知识技能提供服务。全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。,全科医疗服务的基本特征,一、全科医疗的基本性质与定位,全科医疗属于基层医疗保健（primary care）,社区首诊制,1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,“双重守门人” :,管理服务/费用/健康,1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量 及成本/效益,医生注册: GPs向保险系统注册,取得服务资格报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”, 全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？,capitation,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$,成本核算/控制: 技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关质量保证: 查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度,正规的初始服务对提高保健质量和改善病人健康结局的意义, 病人对卫生服务满意度提高-Weiss（1996），Rosenblatt（1998），Freeman（1997），Miller（2000） 病人依从性提高，住院率降低-Weiss（1996），Rosenblatt（1998），Freeman（1997），Mainous（1998） 减少了对专科医师和急诊服务的使用-Starfield（1998），Parchman（1994），Hurley（1989），Martin（1989），Gadomski（1998） 减少了专科医师咨询的次数-Hurley（1989），Martin（1989） 提高了资源的利用率-Forrest（1996），Forrest（1998），Hjortdahl（1991），Roos（1998） 更好地理解病人的心理-Gulbrandsen（1997） 成人接受预防保健的比率提高-Ryan（2001） 防止过度治疗-Schoen（2007）,（摘自WHO：2008世界卫生报告）,跨专科-不分科-各科常见问题、常见病、多发病全方位立体性,服务对象：所有的人 服务领域和内容：防治保康教计一体化,医 疗,预 防,康 复,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,二、综合性服务 (comprehensive care):,服务维度： 生物心理社会服务单位层面： 个人家庭社区,（多学科、多领域、多维度、多层面）,综合性：有利于改善保健质量和病人健康结局, 改善病人的健康结局-Forrest（1996），Chande（1996），Starfield（1998） 增加针对某疾病的预防保健（例如高血压筛查，乳腺成像，巴氏涂片）-Bindman（1996） 因可预防的慢性病并发症入院治疗的病人数减少-Shea（1992）,（摘自WHO：2008世界卫生报告）,三、连续性服务 (continuity of care),1. 医患关系的连续性2. 服务时间的连续性3. 服务地点的连续性4. 临床信息的连续性5. 管理的连续性（各学科之间协调服务、 双向转诊）6. 责任的连续性：从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,保健服务的持续性：有利于改善保健质量和病人健康结局, 减少所有致死病因-Shi（2003）90，Franks（1998）91，Villalbi（1999）92，PAHO（2005） 更好地获得保健服务-Weinick（2000）94 Forrest（1998） 减少再次入院率-Weinberger（1996） 减少专科诊疗机会-Woodward（2004） 减少急救服务的使用-Gill（2000） 更好地监测医疗干预的不良反应 Rothwell（2005）99，Kravitz（2004）,（摘自WHO：2008世界卫生报告）,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班e. 建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等,四、协调性服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源- 社区资源- 各种医疗资源,“健康代理人”,适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药,摘自WHO：2008世界卫生报告,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受） 医疗保险的保障,五、可及性服务（accessible care）,六、个体-群体相结合的服务,To integrate individual & community health care,（摘自WHO：2008世界卫生报告）,以家庭为单位,以社区为基础,个体 -群体互动 生物-心理-社会因素交错,个人,家庭,社区,谁是真正的病人？,病在何处？,如何有效干预？,家庭和社区是影响健康的重要因素；是进行健康干预和疾病防治的重要场所；是可有效利用的资源；加强自我保健和健康促进建设。,七、以预防为导向,一级预防：病人教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量 quality of life: 生命质量/生存质量（人类学/社会学/流行病学概念 医学！）,全科医师：以临床预防为主,八、采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间：,- 国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定 大而流动性强 (1:1500-2500) (1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难急重问题技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵责 任 持续性 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,服务模式 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 医患关系 平等伙伴关系 垄断式 病人主动参与 病人被动服从,第四节 全科医生,全科医师(general practitioner, GP)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；并为服务对象当好首诊医生和健康代理人。其角色是在促进健康、预防疾病、提供治疗、照顾和减轻痛苦的以人为本的服务过程中训练成的。 在许多国家和地区将经过各自规定的2年、3年或4年家庭医学住院医师规范化培养的全科医生改称为家庭医生（family physician；family doctor ），但英联邦国家多依旧只使用全科医生的称谓。,全科医生/家庭医生即全科医疗服务的提供者,一、定义,顾名思义，全科医生应表现出6个“全”,主动服务于社区全体居民；凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。,全科医生的角色及责任：医生、诊疗者健康监护人、支持者咨询者 教育者 卫生服务协调者 守门人 团队管理者 社区成员社区健康行动组织者与监测者 研究者、学习者、奉献者是五星级医生： 保健提供者 决策者 沟通者社区领袖团队成员,二、全科医生的角色,三、对全科医师的能力要求,为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）,四、全科医生与其他专科医生的区别 （自学教科书上的对照表，并加以补充）,录像：全科医生的一天,五、缺乏高素质的GP是制约社区卫生服务发展的瓶颈,卫生部副部长蒋作君：按每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师，目前通过人事部和卫生部资格考试的全科医师仅有5000多人。,表 欧、美各国每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数GPs（1991，19962002年）,Source: World Health Organization, Regional Office for Europe, European health for all database*：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。*：2002年的数据。*：2004年的数据。另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。,表 欧、美各国每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数GPs（1991，19962002年）,*：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。*：2002年的数据。*：2004年的数据。另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。,每10万人口拥有的全科医生/家庭医生数GPs,旧健康观：健康=无病 （非此即彼）,健康,疾病,六、全科医生的特殊使命,健 康,疾 病, ,危险因素+致病因子,新健康观-亦此亦彼,“三级预防”概念： 疾病不同阶段的三个级别预防措施：,一级预防：无病防病 二级预防：早查早治 三级预防：既病防残 ,易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期,- 谁将是对个体/群体三级预防的主要承担者？,全科医生使命1：承担三级预防 （围绕疾病周期：健康-疾病-康复）,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,全科医生使命2：发展“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）,副作用:低效率 低覆盖 低满意度,High Technology （现代生物医学的成果）高技术 + 高投入 + 大医院,High Touch,（历史上医生服务的体现）,改 革,Appropriate + High Touch Technology,适宜技术+ 高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,全科医生使命3：,重塑医生形象推进卫生改革,第五节 全科医学与全科医生的贡献,在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。 历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。,18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系