CO2激光喉内显微手术

CO2激光喉内显微手术,周学军,CO2激光特性,1、气体激光，主要物质为CO2分子。2、波长10.6m，属于中红外波段的不可见光。可切割金属与非金属，气化组织，热转换效率极高，商业用途广泛(1964年)。可连续输出、脉冲输出或超脉冲输出。3、医学应用：皮肤肿瘤、美容手术；喉科、耳科微创手术；鼾症手术，牙科手术等。,2016工作成绩,2016年成绩,CO2激光喉内微创手术,CO2激光的优点适合喉科手术部位深在，精细度需求高的特点，能实现喉外科技术的显微化及微创化。1972年由 Strong和Jako首先报道。使用范围:1、喉良性病变: 声带息肉、小结、囊肿、喉血管瘤、纤维瘤、喉瘢痕狭窄、声带麻痹导致的呼吸困难（杓状软骨切除）等。2、癌前病变：声带白斑、成人喉乳头状瘤、不典型增生等。3、恶性肿瘤：早期、中期喉癌,2016工作成绩,2016年成绩,基本设备及要求,CO2激光器（科医人Lumenis）支撑喉镜、显微镜喉科精细手术器械：抓钳、剪、剥离子麻醉手术室的密切配合：对气管内燃爆的预防,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,声带息肉、小结优点：声韧带损伤几率小，止血效果好、术后瘢痕轻微。激光功率：超脉冲模式，平均输出功率35W，脉冲间隔0.10.2ms。声带息肉-切割法，声带小结-气化法尤其适用于鱼腹样、广基型声带息肉目前资料研究显示：安全、高效，并发症少。局限性：对喉镜暴露要求高、声门后部病变插管影响,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,儿童喉乳头状瘤传统方法: 术中出血、复发率高、气管切开率高CO2优点：小瘤体气化，大瘤体切割；止血效果好；创缘周围凝固层，对肉眼未见亚病灶有杀灭作用；术中器械不接触或少接触瘤体，避免HPV扩散；术后瘢痕粘连少。-目前最有效的首选方式。激光调节：脉冲模式，平均输出功率35W，脉冲间隔0.050.1s，光斑直径0.20.8mm。目前资料显示：疗效确切，有效减少复发、嗓音恢复良好。术后可联合干扰素或免疫抑制剂（异丙肌苷）治疗。,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,癌 前 病 变类型：白斑、角化症、不典型增生传统方法: 准确度欠佳，手术范围不易掌握。CO2优点：光斑可调；止血效果好；切除深度可控；同时封闭声带表面小血管和淋巴管，防止复发；创缘周围凝固层，对肉眼未见亚病灶有杀灭作用。-目前最有效的首选方式。激光调节：1、超脉冲模式，平均输出功率35W，白斑周围12mm，气化或切割。2、声带黏膜剥脱术，黏膜下Reike间隙注肾水，激光连续波模式，功率1015W，切除黏膜。,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,喉 癌类型：1、声门型喉癌Tis、T1a首选 2、T1b前联合未受累 3、部分T2（支撑喉镜下能完全暴露）CO2优点：避免喉裂开、气管切开；创伤小，恢复快；并发症少。激光调节：1、连续输出模式，功率1020W，距离肿瘤周围2mm切割。,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,手术适应症的延伸1、声门癌前联合受累：暴露问题（改进的支撑喉镜解决）、前联合腱的问题（与甲状软骨接近且附着处无软骨膜VS屏障作用）切除甲状软骨内膜或部分甲状软骨2、声门上型喉癌：舌骨上会厌癌首选局限的杓会厌皱襞癌、室带癌-T1部分T2-能充分暴露，有安全切缘（包括梨状窝侵犯）,2016工作成绩,2016年成绩,手术适应症及操作要点,手术适应症的延伸3、所有T2及以上病例，必须进行详细的术前评估。4、淋巴结转移病例，须同期或二期行颈清扫术。,2016工作成绩,2016年成绩,手术并发症及预防处理,1、呼吸道烧伤-气管内爆燃原因：激光击穿气管，高浓度氧遇激光燃烧。总发生率0.5%。预防：（1）生理盐水纱布严格保护导管。 （2）气囊为水囊。（3）切除声带后部病变时，改为脉冲输出，暂停给氧。（4）、使用防激光麻醉导管：多重保护-橡胶管、表面吸水海绵、铜箔层、防激光纤维、充水充气双层球囊VS传统的聚氯乙烯导管。价格昂贵。治疗：立即停用激光、终止麻醉、改用口咽通气道及面罩吸入纯氧、生理盐水冲洗、气管切开，纤维支气管镜清理烧灼面，抗感染、抗炎治疗。,2016工作成绩,2016年成绩,手术并发症及预防处理,2、术中出血原因：肿瘤大、血管丰富、手术范围大、直接烧灼瘤体预防及处理（1）避免试图直接气化较大瘤体 。（2）术中肾上腺素纱布压迫。（3）喉内缝扎止血器械及技术。（4）术后密切观察，做好颈外入路止血、气管切开等准备。3、口唇烧伤预防：谨慎操作、口唇、面部湿盐水纱布覆盖保护,2016工作成绩,2016年成绩,手术并发症及预防处理,4、吞咽困难或吸入性肺炎原因：会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨切除后误咽。预防及处理：留置胃管。5、呼吸困难原因：喉黏膜水肿、喉痉挛（术后12小时内）预防及处理：（1）术中精细操作，最大减少喉内创伤。（2）术后密切观察呼吸情况，做好气管切开准备。（3）抗炎、抗感染治疗。,2016工作成绩,2016年成绩,手术并发症及预防处理,6、术后出血原因：伤口愈合慢（6周）、术后7-12天伪膜脱落、咳嗽。预防及处理：（1）适当延长住院观察时间。（2）控制咳嗽及大声发音。（3）半流质饮食。（4）再次手术止血、气管切开7、局部感染喉软骨膜炎：切除范围过大、甲状软骨暴露过多-抗生素治疗颈前脓肿：环甲膜组织切除过多-切开引流，抗生素治疗8、颈部瘘管或皮下气肿原因：环甲膜周围组织切除过多-自行消退,2016工作成绩,2016年成绩,手术并发症及预防处理,9、气胸及纵膈气肿原因：激光照射到声门下、穿至气管外，呼吸机高频通气压力预防及处理：谨慎操作、胸腔引流10、喉狭窄原因：前联合腱损伤非恶性肿瘤时须谨慎避免损伤,2016工作成绩,2016年成绩,关于喉癌激光手术并发症的重要问题,1、并发症与肿瘤范围大小密切相关。2、与医生经验密切相关。3、与麻醉配合密切相关：麻醉导管、套囊注水、氧气浓度低于30%、后部操作暂时停氧气。4、与患者有否糖尿病相关5、医护人员佩戴眼镜防止激光反射损伤6、患者口面部、眼