JCI标准下的ICU院内感染管理

济宁医学院附属医院 ICU 张立文,JCI 标准下的ICU院内感染管理,JCI标准下的多重耐药菌管理,VAP集束化治疗部分措施落实,汇报提纲,医院概况,医院概况,医院发展历程,1951年 济宁红十字会医院 1956年 济宁市市立医院 1979年 济宁市中心医院 1983年 济宁市第二人民医院 1987年 济宁医学院附属医院,4,5,000， 床位362张,10,000，床位600张,54,000，床位1308张,66,000，床位3288张,1987年,1998年,2014年,2005年,医院发展历程,5,2004,2014,2005,2011,2015,医院发展历程,推行临床路径,树立大爱无疆理念,通过三甲评审,省区域医疗中心建设单位,JCI认证,医疗用房建筑面积 26万开放床位 3041张重症医学床位 254张临床专业 66个医疗、医技科室 79个收治病种数 1038种,医院概况（2015年）,门诊人次 256 万 出院病人 13.6万急诊病人 21.6万 总手术量 8.6万住院手术 5.6万平均住院日 7.9天综合药占比 27.8% 住院药占比 24.9%,医院概况（2015年）,在职员工结构比例图,研究生以上学历 965 人高级职称 458 人,9,医院概况（2015年）,学 科 建 设,护理学科建设,重症医学科简介,重症医学科介绍,2013,2007,2002,1999,1994,重症医学科成为山东省临床重点专科,山东省ICU专科护士临床培训基地,成功监护治疗了鲁西南首例原位经典肝移植手术后的病人,成功地监护治疗了山东省首例心脏移植术后的病人,创建重症医学科目前为山东省规模较最大、设施设备先进的重症医学科之一,目前,开展ECMO IABP、呼吸治疗专职管理营养支持专职管理血液灌流、CRRT治疗,重症医学科发展,2016,2005,1998,1994,ICU一区,PICU,NICU,重症医学科组成,重症医学科护理人员配备及结构,全院ICU护理人员学历结构,全院ICU护理人员职称结构,JCI标准下的MDRO管理,多重耐药菌(MDRO)问题日益严重，已成为医院感染最主要的致病菌，是世界范围内的公共卫生难题，所造成的人力和经济花费巨大，可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高1。 卫生部2011年1月颁发了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)2，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。 JCI标准要求医院要针对MDRO制定相应程序政策，感染预防和控制活动应纳入医院的质量改进和患者安全项目。,一、 背 景,1胡必杰,宗志勇，顾克菊等.多重耐药菌感染控制最佳实践M.上海:上海科学版社,2012:12卫生部.卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知.卫办医政发20115号.,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,两组患者年龄、性别、疾病种类、进入ICU 时间等方面比较差异无统计学意义,1、分组对照组：选取 2014年7月份12月份患者（共184例）按照常规方法对多重耐药菌感染采取预防与控制措施观察组：选取（2015年1月份6月份患者（共216例）按照JCI标准下综合干预措施对多重耐药菌感染采取预防与控制措施,入选标准：进入 ICU时间 48小时，转出 ICU 后对患者随诊48小时的患者,二、资料与方法,2、监测指标（分析比较两组监测结果）,3、统计学方法 采用 SPSS17.O统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示组间比较应用卡方检验； p 0.05为差异有统计学意义。,二、资料与方法,院内感染控制办公室,医院感染管理委员会,科室院感质控小组,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,3.1预防与控制医院感染的组织架构,JCI 评审标准第5版的感染预防及控制（PCI）章节共有11个标准98个要素3。以此标准中，医院成立感染管理委员会主管全院感染管理。,3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare OrganizationsJoint commission international accreditation standards for hospitalM5th ed,3.2 更新隔离标识使用统一颜色、统一样式的隔离标识，隔离标识醒目有效：单间门、床头、病历夹、腕带上均有隔离标识。,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,整体布局、流程合理：病区内设置MDRO信息栏，让每个医护人员都能醒目看见及时掌握每天MDRO床位分布。加强高频接触表面消毒：使用消毒湿巾，清洁-消毒一步到位改进洁具，保证清洁消毒效果,3.3 完善环境、仪器设备消毒措施,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,3.4预防与控制院感的基础加强手卫生 明确手卫生指证及时机标准洗手程序完善、可及洗手设施及设备多方位监管：让患者来管你，让同事来管你开展手卫生依从性调查:方法：直接观察法工具：WHO推荐的检查表实行匿名观察数据分析：结果利用：追踪趋势、持续改进，作为个人考核指标,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,三、JCI标准下的多重耐药菌预防与控制措施,3.5 防护用具的使用 PCI标准指出：所有接触具有潜在传染性物质如血液、体液或其它有传播疾病危险的途径人员都应使用医院提供的个人防护用具，使护士在需要时能得到有效保护，降低自身感染和传播的机会。,3.6 制定多重耐药菌接触隔离措施Checklist表加强监管,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,JCI标准：PCI标准中的常见多重耐药菌感染患者的隔离措施确定病区多重耐药菌感染者的采取接触传播预防措施，进行单间或者床旁隔离建筑布局气流方向：上送下排；排风口设置床头，距地面10CM；设置缓冲间；气体交换每小时12次；门外设置压差表。医务人员防护缓冲间穿脱个人防护装置维护与检测科室：使用中每日监测记录负压值2次专业人员：每月进行一次，。,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,3.7 科室改造，增加两个标准负压病房。,3.8 制定多重耐药菌感染隔离流程,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,危急值接听电话,通知医生护士,下达医嘱,病程记录并告知家属,单间隔离,隔离标识,护理记录,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,多重耐药菌隔离流程,三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施,3.9 将多重耐药菌隔离措施落实率作为科级优先级指标 利用多重耐药菌隔离措施落实检查表对隔离措施的落实情况进行每天检查，检查结果每月统计上报入质控平台，月底进行整改分析。每季度科室召开多重耐药菌防控会议，反馈发现新问题，通过主动监测、加强医护沟通、落实隔离等一系列管理办法，进一步提高多重耐药菌隔离措施落实率，预防多重耐药菌的传播和感染。,四、结果,表1 实施标准干预措施前后MDRO的感染率比较（表1）,在实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施后MDRO感染发生率较前明显降低，差异有统计学意,4.1、MDRO 感染率降低,4 中华人民共和国卫生部. 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 ( 试行)S2011,四、结果,4.2 实施标准干预措施后环境卫生消毒效果合格率比较,结果显示，在实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施提高了物体表面及空气消毒合格率差异有统计学意 意义,5 中华人民共和国卫生部. 医疗机构消毒技术规范S2012,四、结果,4.3 实施JCI标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。,实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较（例,%）,四、结果,4.3 实施JCI标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。,结果显示，实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施提高了MDRO感染各项措施落实率,四、结果,4.4 实施JCI标准下预防与控制措施后各项医院感染控制措施落实总情况,每月数据呈上升趋势。,五、小结,JCI标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认证的最高标准，基于JCI标准的MDRO预防与隔离措施，从系统上、医院、科室层面建立MDRO隔离流程、规范隔离标识，强化对医护人员的培训和督导。使隔离措施的管理有的放矢、有始有终，及时发现问题 ，及时改进，保障患者安全。,VAP集束化治疗措施的落实,呼吸机相关肺炎预防,美国预防VAP bundle,床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时一次 深静脉血栓预防,制定相关SOP,医院内肺炎预防与控制SOP呼吸机及附件的清洗与消毒SOP气囊管理SOP,VAP集束化护理措施,床头抬高至少30度口腔护理4次/d声门下吸引维持适当气囊压力手卫生每周更换呼吸管路及时倾倒管路冷凝水避免应用质子泵抑制剂每日唤醒一次预防深静脉血栓环境管理环境管理,循征,制定,从指南到临床实践,呼吸机呼气阀的清洗消毒,呼吸机呼气阀的清洗消毒,西门子呼吸机呼气阀消毒,气囊管理的SOP,43,细菌,研究结果显示，患者气管插管8d内，气囊压力低于20cmH2O导致误吸明显增加，成为发生VAP的独立危险因素(RR=4.23），使发生VAP的风险增加46倍,Rello J，Sofiora R，Jubert P，et alPneumonia in intubated patients：role of respiratory airway careJAm J Respir Crit Care Med，2006，154：111115,推荐：气囊压力保持在25-30cmH2O,中华医学会重症医学分会.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,付优,席修明.机械通气患者低气囊压力的影响因素分析J.中华危重病急救医学,2014,(12):870-874.,吴超,沈梅芬. 影响人工气道气囊压力相关因素的研究进展J. 护士进修杂志,2014,04:323-325.,中华医学会呼吸病学分会. 人工气道气囊的管理专家共识(2014),鼻饲管,鼻饲前校准,返流误吸,吸痰后,翻身拍背后,频繁咳嗽后,呼吸机参数改变,一前,四后,一重视,重视插管成功后首次校准,一前,四后,一重视,51,推荐: 采用气囊自动充气泵维持气囊压力（B级）,未发生VAP的比率,机械通气时间,中华医学会呼吸病学分会. 人工气道气囊的管理专家共识(2014),声门下分泌物引流,带声门下吸引气管导管,带声门下吸引气切套管,推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1