危重症患者抗感染治疗之我见

PPT模板下载：/moban/,舟山市中医院 ICU 徐燕,危重症患者抗感染治疗之我见,危重症患者由于免疫力降低，承受的侵袭性操作多，极易发生感染。 在各项治疗都追求精准的今天，如何制定有效抗感染治疗方案仍是一个值得反复探讨的问题。,发现感染及寻找病原菌,设计治疗方案,判断耐药性及感染严重程度,区别定植菌,如何制定有效抗感染治疗方案？,发 现 感 染 及 寻 找 病 原 菌,发现感染,症状、体征、病史,体温升高,各个器管、系统特异性表现,辅助检查,WBE NE% ESRPCT CRPCT B超 MRI 心电图培养与药敏,正常人血清中含量极低,感染后2h即可在血浆中监测到；24h-48h达到高峰,鉴别细菌和病毒感染,PCT浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后,PCT（降钙素原）,指导应用抗生素,可鉴别细菌感染和病毒感染,PCT 可作诊断感染的有用指标,强烈建议应用抗生素,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,不同感染部位的常见感染性病原体口腔 皮肤软组织 骨关节消化球菌属 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌消化链球菌属 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌放线菌 表皮葡萄球菌 链球菌 巴氏杆菌属 革兰阴性杆菌腹腔 尿道 上呼吸道大肠埃希菌 大肠杆菌、变形杆菌属 肺炎链球菌变形杆菌属 克雷伯菌属 流感嗜血杆菌克雷伯菌属 肠球菌 酿脓链球菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌（腐生）杆菌属下呼吸道（社区） 下呼吸道（院内） 脑膜炎肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 流感嗜血杆菌军团菌 沙雷菌属 B组链球菌支原体、衣原体体 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,寻找病原菌,ICU常见感染：肺部感染呼吸机相关性肺炎尿路感染导管相关性感染血行感染,判 断 耐 药 菌 及 感 染 严 重 程 度,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压,sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注,是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现,脓毒性休克Septic shock,脓毒症sepsis,严重脓毒症Severe sepsis,脓毒症严重程度分级,临床病情轻重的判断,设 计 有 效 治 疗 染 方 案,有效的抗菌治疗方案,目标治疗： 感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,经 验 性 治 疗,经验性治疗抗生素的选择,宿主,病原 菌,抗菌药物,基础疾病疾病的严重程度近期抗生素使用情况,可能病原菌存在耐药菌感染风险情况近期细菌培养结果,靶部位的药物有效浓度副作用,肠杆菌科可能病原体感染,1.ESBL危险因素判断,2.病情危重判断,头孢菌素、喹诺酮类等,轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦,重症感染：碳青霉烯类,降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类,1.尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,YES,NO,根据抗菌药物PK/PD的特点抗菌药物大致分为两大类,合理给药方式,局部感染、脓毒症早期,感染诊断明确,抗生素选择正确,抗生素给药方式合理,治疗成功,重度脓毒症、脓毒症休克,感染诊断明确,抗生素选择正确,抗生素给药方式合理,远远不够,EGDT,EarlyGoalDirectedTherapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,集速化治疗,6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)：测定中心静脉压(CVP)测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸,3小时内完成测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg,初始复苏6小时内目标： a 中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b 平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c 尿量 0.5 mLkg时 d 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者 混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。,EGDT流程,中心静脉插管动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。,早期复苏 诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素,血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南,支持治疗不能少！,颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月” 2013-10-29入院。既往腰椎管狭窄术后、糖尿病诊断：腰骶部蜂窝组织炎 感染性休克 MODST：37，BP：86/56mmHg辅助检查：WBC 10.8109/L，CPR200mg/L，PCT 2mg/L，PLT 36109/L；肝功能损害；血培养：大肠埃希菌治疗：泰能1g q8h ivgtt11-2：呼衰-机械通气11-5：肾衰-CRRT,恰当治疗: 细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,“S” 等于 成功（success）,“S” 不一定等于成功！,治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ 是否存在内科治疗无法解决的问题？,抗生素解决不了的事！,韩某，男，56岁主诉：“外伤致左髋部疼痛畸形1天入院”既往：乙肝 肝硬化 入院后行左股骨上段切复内固定术,后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球菌 、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌 利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但停药症状反复,拔除深静脉导管、拆除左股骨上段内固定 、拆除骨牵引 病情好转,定 植 问 题,抗感染治疗的临床困惑,所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道 责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养 为条件致病菌时，治疗还是不治疗？,定 义,各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。,定植与感染,临床感染,定植(无症状),鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,住院患者不动杆菌定植率高,研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%,细菌定植53.1%,N=96例,鲍曼不动杆菌39%,N=51例,70%的患者在入住ICU时已入院48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，1个部位细菌培养阳性为定植,对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究,Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960,