中医外科腰椎间盘突出病历.doc

住院病历首页科室：中医外科 病房： 床号： 住院号：0姓名性别女年龄籍贯河南职业务农婚否已民族汉族入院日期现在住址病历采集时间2016-6-21 17：45联系人姓名与病人关系母子病历叙述者本人联系人地址同上电话 可靠程度可靠 主 诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。 现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史： 生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育3子2女，子女均体健。 家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 西医体查： T:36.6 P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率79次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查：各,生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（），“4”字试验（），梨状肌紧张试验（），屈髋屈膝试验（），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（）。 辅助检查：DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3.、4、5轻度突出 2.腰椎退行性改变 初步诊断： 中医诊断：腰痛 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症。 医生签名： 首次病程记录2016-6-21 17:45 患者，女，83岁，务农，以“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余” 为主诉2016年6月21日17时收住入院。 一、病例特点 1、患者为83岁；中老年女性；因“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。”入院。2、5年前，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 3、中医体查 ：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。4、西医体查：T:36.6 P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（），“4”字试验（），梨状肌紧张试验（），屈髋屈膝试验（），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（）。 5、辅助检查： DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3.、4、5轻度突出。二、拟珍讨论1、初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、诊断依据：中医诊断依据：患者，男，52岁，腰腿部疼痛不适3年，加重10天余，痛处拒按，神清，精神欠佳，故辨病为“腰痛”，证属“气滞血瘀”证。患者无腰部外伤史，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质暗紫，脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。 西医诊断依据： 1、病史：腰部疼痛不适3年，加重10天余，2、查体：腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（），“4”字试验（），梨状肌紧张试验（），屈髋屈膝试验（），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（）。辅助检查：DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩、腰3.、4、5轻度突出。 2.腰椎退行性改变3、鉴别诊断：西医鉴别诊断，本病当与梨状肌综合征相鉴别：二者均可出现下肢疼痛、麻木，直腿抬高试验均阳性；后者多无腰痛，主症见梨状肌紧张、压痛明显经，患侧直腿抬高3060时疼痛逐渐加重，超过60时疼痛反而减轻，且梨状肌紧张试验（+）。腰椎影像检查无明显异常征象，局部神经阻滞可缓解症状。中医鉴别诊断：本证应与肾虚腰痛鉴别，后者多为中老年，身体羸弱，或久病体虚，且喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，故不难与本症鉴别. 三、诊疗计划： 1、按腰椎间盘突出症常规护理。 2、完善相关检查。 3、西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。 4、中医治疗：以活血化瘀，通络止痛为治则。 5、根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化瘀，通络止痛，方药组成： 羌活12g 独活6g 秦艽10g 没药10g 地龙10g 当归15g 川芎10g 桃仁15g 红花10g 醋元胡15g 醋香附12g 川牛膝30g 杜仲15g 甘草6g 6、予腰部推拿、中频脉冲电治疗、艾法、穴位注射等对症治疗。 医师：2016-06-22-09：00 主任医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛，无其他不适。主任医师首次查房看过病人认为患者“腰椎间盘突出症”诊断明确，并指示：1完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，穴位注射等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-06-23-9:00 医师查房记录 今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-06-24-9:00 医师查房记录 今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗、穴位注射等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-06-26-9:00 医师查房记录 今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛明显减轻，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-06-28-09：00 主任医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部明显减轻，无其他不适。主任医师查房看过病人指示继续加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-06-30-09:00 医师查房记录 今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。 医师签字：2016-07-01-09:00 医师查房记录 今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。患者病情好转，要求出院，给予办理出院手续。遵嘱执行。 医师签字：出 院 小 结2016-07-01 14：00 患者，女，83岁，于2016-06-21 17:45以“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余”为主诉由门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我病区，经治好转，于2016-07-01 14:00出院，共住院10天。 入院情况：入院时见：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（），“4”字试验（），梨状肌紧张试验（），屈髋屈膝试验（），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（）。各种生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3.、4、5轻度突出2.腰椎退行性改变 入院诊断：中医诊断：腰疼 气滞血瘀