温病学风温

风 温,一、概述(一)风温的涵义 病因风热病邪 内涵 初起证候肺卫表热证 季节多冬春 外延：急性外感热病 （新感温病）,卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴肺气失宣：咳嗽,(二)临床特点1、初起以肺卫为病变中心。2、可有逆传心包。3、后期以肺胃阴伤为主。4、多发生于冬春季节。,（三）风温的源流1、风温之名，首见于伤寒论： “若发汗已，身灼热者，名风温。”2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。 庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。”,3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。 “风温者，春月受风，其气已温。” 4、陈平伯撰风温专著外感温病篇。 “风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”,(四)与现代疾病的关系： 西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温病辨证论治。,二、病因病理(一)病因风热病邪春季：叶天士：春月受风，其气已温。吴鞠通：风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。,冬季： 吴坤安:凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。风温在春季和冬季均可发生。陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”,（二）发病： 外因：风热病邪 素禀不足 内因：正气不足，卫外不固 起居不慎 房劳太过等,(三)病理特点：1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：2、肺卫之邪不解，其传变有二：一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。,风热病邪 肺 肺卫 气 余邪未尽 肺胃阴伤 胃 肠 痊愈 心包（营血） 内闭外脱 死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利,顺传,风温病理示意图：,三、诊断要点(一)发病季节冬春(二)临床特点l、初起为肺卫表证。少数患者可出现逆传心包。2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。3、后期多呈现肺胃阴伤之候。,(三)应与以下疾病相鉴别1、与春温：2、与感冒：3、与肺痈：,1、与春温鉴别,共同点：二者均发生在春季。,2、与风热感冒鉴别：,共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。鉴别点： 风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。 风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。,四、辨证论治(一)治疗通则及注意事项（1）治疗通则：1、初起：邪袭肺卫 辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：,阳明热盛 辛寒清气，达热外出邪热壅肺 清热宣肺平喘肠腑热结 泻热通腑,3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。,（2）注意事项：1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。 临证指南医案风温邵新甫按:“大忌辛温消散，劫灼阴津。”2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。,（二）分型论治1、邪袭肺卫,1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。,发热，微恶风寒，口微渴,咳嗽,邪郁卫表,肺气失宣,2分析：,邪郁卫表,肺气失宣,3治疗：,辛散凉泄为主,宣肺止咳为主,银翘散,桑菊饮,“在卫汗之可也”,华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”,（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。,银翘散方解,风热病邪,卫受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗,凉泄：银花、连翘、竹叶,肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,风热伤津清热生津：鲜芦根,透风于热外，邪从表解,桑菊饮方解,风热病邪,肺,卫受邪郁,肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,风热伤津生津止渴：芦根,辛散：薄荷,凉泄：桑叶、菊花、连翘,4注意事项：,银翘散与桑菊饮的区别：1）透表力量不等：银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮以轻清凉泄为主， “辛凉轻剂”。2）适应证有所侧重：银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。,偏于表热较重,2、邪热壅肺证候 身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛， 烦渴，舌红，苔黄，脉数。分析及要点 身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛病机 邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁治疗及方药 宣肺泄热 麻杏石甘汤 (伤寒论),气分里热炽盛,肺气闭郁,麻杏石甘汤方解,邪热壅肺,邪入气分气热炽盛,清泄气热：生石膏,邪热壅肺肺气壅阻,宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草,注意事项 注意麻黄和石膏剂量：1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10克以下。2）根据具体病情，可适当变化：A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。,3、痰热结胸 证候 身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。分析及辨证要点身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘病机 胸膈痰热互结治疗及方药 清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（温病条辨）,小陷胸加枳实汤方解,痰热结胸,痰热互结,痰,热,开结枳实、瓜蒌化痰半夏、瓜蒌,辛开,清热黄连,苦降,分解痰热,注意本证的鉴别：,A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。 鉴别点：无黄燥苔B.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。 鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语C.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。 热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛D.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。 热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。,曹炳章：“扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。”,4、肺热腑实证候 潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。 辨证要点 痰热阻肺，肺失肃降：痰喘阳明腑实热结： 病机 肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。,治法及方药 宣肺化痰，泄热攻下 宣白承气汤(温病条辨)如吴鞠通所说：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”,=蒌杏石甘汤+大黄,注意事项（1）与痰热结胸证的区别： 主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。（2）与邪热壅肺证的区别： 相同点均为肺气分病变。 不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。,宣白承气汤方解,痰热阻肺,腑有热结,痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮热,里热腑实攻下：生大黄,泄热（两清肺胃）：生石膏,5、肺热发疹证候 身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。 辨证要点 肺热证候： 肺热波及营血： 病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络,治疗及方药 宣肺泄热，凉营透疹 银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方注意事项 应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。,6、肺热移肠证候 身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。辨证要点 肺胃邪热下迫肠道 肺热病机 肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。治法及方药 苦寒坚阴，清热止利 葛根黄芩黄连汤（伤寒论）,邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。,葛根芩连汤：,肺热咳嗽葛、芩、甘草清肺止咳清上咳止肠热下利黄芩、黄连清肠止利清下利止,肺热移肠证，无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之 热结旁流不同。,肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利,7、阳明热盛 证候 壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。辨证要点 胃经气分热炽： 胃阴耗伤：病机 胃经热盛，津液耗伤。,治法及方药 辛寒清气，甘寒救阴 白虎汤“白虎本为达热出表”“非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可”“白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”,张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）,吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：即：1）脉浮弦而细者，不可与也。 2）脉沉者，不可与也。 3）不渴者，不可与也。 4）汗不出者，不可与也。实际运用中，应把握两点： 1）表邪未解者，一般慎用； 2）里热未盛，病非阳明实热者禁用。,8、阳明热结 证候 日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。辨证要点 肠道热结，传导失职 病机 肠腑热结。治疗及方药 软坚攻下泄热 调胃承气汤,注意本证“热结旁流”与肠热下利区别：1）病机不同：本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；2）伴随症状不同：热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；3）治法不同：本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。,关于调胃承气汤,该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无须枳、朴行气宽满。邵登瀛四时病机：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上乘，去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。”,9、热陷心包证候 身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。 辨证要点 热闭机窍，神志异常： 营热蒸腾：病机 热陷心营，包络机窍阻闭。治疗及方药 清心开窍 清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹,辨证着眼点：昏谵、舌绛、舌蹇,清宫汤,玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬方中犀角、玄参清心解毒养阴为君； 连翘、竹叶卷心以清心热为臣； 莲子心、连心麦冬补养心肾之阴，共为佐使药。,“三宝”的区别：1）寒凉程度不同： 安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。2）开窍之力不等： 安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；3）适应证有所侧重： 热闭心包而热邪极盛安宫牛黄丸长于清热兼解毒； 热闭心包兼热盛动风者紫雪丹兼息风； 痰闭甚秽浊重而热邪不甚者至宝丹长于辟秽。,10、内闭外脱内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。 证候 身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。 辨证要点 热闭心包证： 气阴两脱证： 阳气败脱证：,病机 热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。治疗及方药 1）热闭心包与气阴欲脱并见 宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。2）热闭心包与阳气暴脱并见 宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。3）由热闭心包而导致单纯阳气暴脱 参附汤回阳救逆为急务。,内闭与外脱鉴别表,11、余热未净，肺胃阴伤证候低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔