脑动脉侧枝代偿及其评价手段

脑动脉侧枝循环,分段篇,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,分支篇,脑侧枝循环的定义,当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧枝循环。,CTA显示人脑丰富的侧枝循环,脑侧枝循环的分类,脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级侧枝起作用。一级侧枝：Willis 环 二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：缺血区周围新生血管形成,一级侧枝,Willis 环,脑侧枝循环的分类,Willis 环是脑内主要侧支循环途径。 Willis 环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提 供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。,一级侧枝循环的变异,1.Li Q, Li J, Lv F，Li K, Luo T, Xie P. A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population. J Clin Neurosci. 2011;18(3):379-83.,常见willis环变异,一级侧枝循环的评价方法,一级侧支循环评价方法主要 有：经颅多普勒超声（TCD） 不能直接评价磁共振血管成像（MRA） 分辨率差CT血管成像（CTA） 临床应用广泛数字减影 血管造影（DSA） 金标准,颅外动脉侧枝循环,通过面动脉(a)，上颌动脉(b) ， 脑膜中动脉(c) 与眼动脉 建立侧枝 。 脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔 (e) 及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。,Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284.,颅内动脉侧枝循环,后交通动脉 (a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d), 小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.,颅内外血管的吻合,颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。软脑膜血管吻合、皮质内血管吻合、硬脑膜与软脑膜血管间的吻合,二级侧枝循环的评价方法,二级侧支循环评价方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA） 数字减影 血管造影（DSA）,CTA侧枝循环评价,CTA 优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。,CTA侧枝循环评价,头颈部联合CTA显示左侧 颈总动脉严重狭窄（黄箭头） 同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）,该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。,CTA侧枝循环评价,CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。,该患者由于侧枝循环代偿差， 出现患侧大面积脑梗塞。,DSA侧枝循环评价,DSA 特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。,DSA显示通过前交通动脉供应 对侧大脑前动脉的侧枝循环,科研中最常用的侧枝循环的分级,TIMI 分级法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除,单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。,颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿,TCD,前交通开放,后交通开放,颈外内侧枝开放,术前评估：侧枝代偿存在及开放情况,压颈试验,脑血流监测,微栓子监测,同步,判断是否需要分流,预测高灌注,判断围手术期卒中栓塞机制,TCD,有争议,有用,有用,TCD在CEA中的应用,在一项纳入339例保守治疗，及 342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2000;31:128132,脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关,在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少。Bang OY, Saver JL, Buck BH, Alger JR, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b; 79: 6259.,脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关,侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关,该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。,侧枝循环与脑卒中介入后出血性转化,Bang OY et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2011 ;42(8):2235-9.,丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化,2011,该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究