口腔颌面外科-基本知识和基本操作2

口腔颌面外科治疗技术基本知识与基本操作,学习目标,1、了解口腔颌面外科病史记录、专科检查（步骤和方法） 2、了解口腔颌面外科手术的消毒、灭菌和基本操作，创口的处理,显露止血解剖分离打结缝合引流,口腔颌面外科手术的基本操作,一、显露 手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件 , 在良好的显露情况下 , 可使手术野内 解剖关系清楚 , 不但操作容易、方便 , 也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手术切口设 计、患者体位以及照明有直接关系 , 手术野显露还可使用牵引拉钩和张口器等器械。,口腔颌面外科手术的基本操作,一、显露（一）切口设计：为保证手术效果和减少术后搬痕畸形 , 必须全面、综合地加以考虑。1、解剖 :切口应尽量与手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构行径 平行 , 以免意外损伤。 2、部位 : 功能和美观的要求 , 切口应选择比较隐藏的部位和天然皱褶处 , 如下颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致 （因皮肤张力方向与皮纹方向一致 ）, 以获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。3、长短 : 切口的长短原则上以能充分显露为宜。避免过长或过 短。过长损伤组织多 , 术后瘢痕大 ; 过短则显露不清 , 易造成意外损伤 , 且过分牵拉反而加重损 伤。,口腔颌面外科手术的基本操作,一、显露（二）切开： 切口确定后,以亚甲蓝画线标记,以确保其准确性,长切口在其两侧加以标记,以便缝合时对位。 切开时,皮肤用手绷紧或固定,手术刀与组织面垂直(起刀时垂直将刀尖刺入,移动时转至45度角切开皮肤,切完时又使刀呈垂直位)。 准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。 注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)肿瘤手术宜使用电刀或光刀,而整复手术不用,以期减少瘢痕。,口腔颌面外科手术的基本操作,一、显露（二）切开：,口腔颌面外科手术的基本操作,执弓式,执笔式,抓执式,皮肤切开方法,二、止血 止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及术后创口愈合等均具有重要意义（一）钳夹、结扎止血 最基本、最常用的止血方法 表浅的微小血管，单纯的钳夹即可达到止血目的 较大的出血点，钳夹后用丝线结扎，或者使用电凝 某些钳夹组织较多、钳夹组织的游离端过短以及钳夹的组织内有明显的血管者，为避免滑脱出血，可加用缝扎 大块的肌束先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠，常用的缝扎方法为贯穿缝合法,口腔颌面外科手术的基本操作,二、止血（二）阻断止血 临床上止血效果最明显、最可靠的方法 钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的,口腔颌面外科手术的基本操作,二、止血（三）压迫止血 使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果 对于较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤切除时的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血 对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血 如组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血 骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血 腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。 对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。,口腔颌面外科手术的基本操作,二、止血（四）药物止血 1、全身用药止血主要用于凝血机制障碍的病员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。 2、局部用药止血术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有1：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。,口腔颌面外科手术的基本操作,二、止血（五）热凝止血 使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。钳夹止血后使用电凝，可减少线扎，缩短手术时间。 （六）低温止血低温降压麻醉（体温降至32左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。局部冷冻降温（通常使用液氮）后再行手术，也可明显地减少出血。 （七）降压止血 术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟左右为宜，且对有心血管疾患的病员禁用。,口腔颌面外科手术的基本操作,三、解剖分离 显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术 应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入（一）锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行（二）钝性分离：用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。,口腔颌面外科手术的基本操作,四、打结 打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。 打结的速度和质量决定着手术时间的长短和效果的好坏。颌面外科手术中的打结应与其他外科的手术打结一样，要求打方结、外科结，从而防止打滑结，如此才能保证质量，避免返工重打和术后脱结出血。 口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结剧为常用，前者在结扎和一般缝合时使用，后者则多用于口腔内及深部缝合，在缝线过短和缝扎时也常应用。口腔内打结应打三重结，以防松脱。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合 缝合是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，以期达到促进创口一期愈合的目的。 除某些口内手术后的裸露骨面以及感染创口等特殊情况外，所有创口均应行初期缝合。 （一）缝合的原则 在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（二）缝合的基本要求 1、切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。2、缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。3、缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（二）缝合的基本要求 4、缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。 为此，缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。 切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（二）缝合的基本要求 5、皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。 整复手术以缝合边距23mm、针距为35mm 颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜 而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（二）缝合的基本要求 6、缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。 7、缝合后打结的松紧要适度，过紧不但压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹，而且可造成组织撕裂；过松则使创缘接触不良，出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合过程中瘢痕增粗。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（二）缝合的基本要求 8、在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以对偶三角瓣法换位呈“Z”曲线缝合。9、选用合适的缝线，口腔颌面外科常用l0、30和1号线，应根据不同情况选用。10、张力过大的创口缝合，应作潜行分离和减张缝合。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合（1）单纯缝合将切开的组织边缘对正缝合，可分为间断缝合和连续缝合两种。 间断缝合即每缝一针打一个结，常用于肌、筋膜和皮肤的缝合，优点是创缘对合整齐，且在万一出现一针断线或松脱时不致影响全局；缺点是缝合速度较慢。 连续缝合又可分为单纯连续缝合和连续锁边缝合（毯边缝合），前者少用，仅用于移植皮片自身嵌接处和供组织区的缝合；后者现多用于口内牙槽的粘膜缝合。连续缝合的优点是速度快，缺点是可能发生断线引起的缝线松脱，且创口对位较差。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法（1）单纯缝合,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法（2）外翻缝合（褥式缝合）适用于创缘较薄的粘膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合，其特点是能有更多的创缘组织面外翻接触，以保证创口愈合。 有纵式和横式之分，选择时应考虑创缘血供方向，使其与缝线方向一致。为防止横式外翻缝合造成创缘缺血、坏死，缝合时边距不宜过大（一般不超过34mm），针距也应适当加大，其间若加以间断缝合则效果更为理想。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法（2）外翻缝合（褥式缝合）,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法（3）皮内缝合系指真皮层内的缝合，也分为间断和连续两种，其优点是术后瘢痕小，但要求技巧很高，才能达到正确对位，故仅用于整复小手术。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 2、张力创口缝合法 组织缺损在缝合时即产生张力，若不处理而勉强缝合时，势必发生创口裂开、继发感染和愈合不良等问题。因此，对有张力创口应在缝合前后采取减张措施。（1）潜行分离适用于张力较小的创口，即在创口两侧行锐性潜行分离，使其在无张力的状态下拉拢缝合。（2）辅助减张法潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此法，常用的有纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布、蝶形胶布粘贴减张法和唇弓减张法等。（3）附加切口减张法组织缺损过多、广泛潜行分离后仍感张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛创缘张力；也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力，保证创口愈合。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 2、张力创口缝合法,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 3、一些特定情况下的缝合法（1）组织内死腔缝合法死腔可形成创口内积液或积血，继而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭死腔，以保证创口顺利愈合。其方法是分层次地把相同组织对位缝合，必要时可带缝深层组织，如组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织（皮下组织、肌肉组织等）即可奏效。 （2）三角形皮瓣的尖端缝合法整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。其正确的缝合原则是：三角前尖角在90以上者，可直接缝合。尖角小于90，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中。,口腔颌面外科手术的基本操作,五、缝合（三）缝合的基本方法 3、一些特定情况下的缝合法（3）两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法当创缘两侧组织切除不等及切开组织时刀锋偏斜即造成两侧创缘组织厚薄不均。逐层缝合时，深层组织对位不准则呈现两侧创缘高低不等的现象。这样，在缝合皮肤时，必须加以矫正，其方法是薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝，如此缝合后创缘两侧即可调整到同一水平面上。（4）两侧创缘长度不等的缝合法两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准，致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起，临床上俗称“猫耳朵”，临床上均采取附加切口、游离后转移、重新对位缝合的方法加以解决；也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除三角形皮肤一块，即可使创缘对齐。,口腔颌面外科手术的基本操作,六、引流 目的：使创口及术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液（感染创口）及时排出体外，从而保证创口的愈合。（一）放置引流的适应证 1、感染或污染创口感染创口必须放置引流，脓肿切开后的创口及脓液尚未形成的感染创口均需如此；对污染创口，为防止感染，也应考虑放置引流。2、渗液多的创口对范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑其术后仍有部分渗血、渗液需排除，也应放置引流。较浅小的无菌创口和单纯整复手术，一般可不放置引流。3、留有死腔的创口凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭死腔的口内、口外创口必须放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保证彻底引流。4、止血不全的创口对术中止血不彻底和凝血功能低下的病员术后创口，为防止血肿形成，也应放置引流。,口腔颌面外科手术的基本操作,六、引流（二）引流方法1、片状引流引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用。其形状、长短和宽窄视手术性质、创口的深浅和引流液的多少而定。2、纱条引流多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。油纱条具有刺激肉芽组织生长的作用，主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流。,口腔颌面外科手术的基本操作,六、引流（二）引流方法3、管状引流由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。现临床上亦常应用半管引流，引流物系剖开的橡皮管，既保持了引流作用强的特点，又减少了对创口的刺激。4、负压引流利用细塑料管或橡皮管在创口旁另戳创引出，接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，使创口产生负压，从而达到负压吸引的引流目的。此引流法优点较多，具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，病员感觉舒适；因创口内是负压，组织间则合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。上述前三种引流方法，创口是开放的，故亦称开放引流，后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。,口腔颌面外科手术的基本操作,六、引流（三）引流注意事项1、引流的时间引流物的放置时间应因手术不同而异。污染创口或为防止；积血、积液而放置的引流物，多在2448小时后去除；脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止；负压引流的去除时间则视引流量的多少而定，一般24小时内引流量不超过2030ml时，即可拔除引流管。引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。2、引流的部位开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端则应依体位放在创口最低处，以利重力引流。负压引流管应避免放在大神经血管的附近，其戳创口也应封闭，才能收到负压效应。引流口的大小要适当，太小则引流不畅；太大，将在引流部位形成粗大瘢痕。,口腔颌面外科手术的基本操作,六、引流（三）引流注意事项3、引流物的固定引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。预防上述现象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的缝线加以缝扎固定，也可在引流物外端穿以别针，以防被推入创口内。4、负压引流的装接患者术后回病房，即应将引流管连接于吸引器、吸引球或胃肠减压器上，并认真检查是否产生负压、引流效果，注意管头位置不可接错，以免反将引流物或空气压入创口，引起感染或皮下气肿；同时，应观察引流液的色、质、量，并作记录，发现问题及时处理。,口腔颌面外科手术的基本操作,一、创口的分类（一）无菌创口未经细菌侵人的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口。口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口。（二）污染创口虽有细菌侵入，但尚未引起化脓性炎症的创口。在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口，是在非无菌条件下进行的，故也属此类。（三）感染创口细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口。,创口的处理,二、创口的愈合（一）一期愈合7-10天内临床创口全部愈合 多见于初期缝合的外科伤口或损伤后组织创面不大，严密缝合后未发生感染者（二）二期愈合（延期愈合）愈合时间比较长 多见创缘不能严密对位缝合，创面较大或创面感染的创口。,创口的处理,三、各类创口的处理原则（一）无菌创口的处理 1、严密缝合，视情况放或不放引流 2、多不打开敷料观察 3、面部伤口宜暴露 4、早期拆线（二）污染伤口的处理 1、初期缝合，放置引流 2、多不打开敷料观察 3、面部伤口宜暴露 4、拆线时间稍迟,创口的处理,三、各类创口的处理原则（三）感染创口的处理 1、延期缝合，放置引流，并保证通畅 2、湿敷 3、拆线时间延迟 4、配合全身用药,创口的处理,四、换药的基本原则（一）换药的意义和目的 在创口周围或创口内更换药物或敷料换药 目的：保证和促进创口的正常愈合 指征：更换或去除引流物 创口渗血较多或有大量分泌液溢出 疑有血肿形成或感染 敷料松脱或过紧 伤口剧痛 观察创口或皮瓣等情况（二）换药的时间或地点 时间：早查房前 地点：换药室或床头,创口的处理,五、换药的注意事项 严格遵守无菌操作（一）动作轻柔、迅速：“蘸”（二）双手持镊，一脏一净（三）多患者：无菌污染感染,创口的处理,六、绷带的应用技术 口腔颌面部和颈部的损伤救治及手术创口的顺利愈合的重要步骤之一（一）绷带包扎的目的 1、保护术区和创部； 2、止血并防止或减轻水肿； 3、消灭死腔 4、防止或减轻骨折错位； 5、保温、止痛； 6、固定敷料。,创口的处理,六、绷带的应用技术（二）绷带包扎的基本原则 1、严密、稳定、舒适、美观、清洁； 2、压力均匀，富有弹性； 3、松紧适度，有利引流； 4、消灭死腔，防止出血； 5、经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或更换。 6、如有脓液外溢或渗出，应酌情加厚或更换。,创口的处理,六、绷带的应用技术（三）绷带包扎的注意事项 1、无菌操作：无菌纱布一定的厚度和范围；感染创口防止再污染，引流通畅。 2、包扎颌下区及颈部时，注意保持呼吸通畅，防止压迫喉头和气管。 3、压力应均匀适度，防止组织过度受压而坏死。 4、腮腺区创口包扎应施以一定的压力，并富于弹性（以插入一食指为度），防止发生涎瘘。 5、切开引流创口，第一次包扎压力要适当以利于止血，以后不宜过紧应保持引流通畅。 6、整形术后创口包扎压力不宜过重，以保持血运。游离植皮术后包扎，覆盖创口纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。 7、骨折复位后的创口包扎时。注意防止错位。,创口的处理,六、绷带的应用技术（四）基本包扎技术 1、环形包扎：环形围绕，层层重叠 2、螺旋形包扎：环形一圈，层层覆盖前圈1/2或1/3 3、返折包扎：环形螺旋数圈，返折,创口的处理,六、绷带的应用技术（五）常用绷带类型及应用 1、四尾带（四头带）： 多用于