脑功能监测-钱素云

PICU中的脑功能监测,首都医科大学附属北京儿童医院钱素云,PICU中脑损害患者,所占比例较高，约25%-30%病种多样惊厥发生率高严重脑损害甚至脑死亡常见 需不同方式脑功能监测程度、疗效、预后,修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童,ICU的脑功能监测,传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的最好指标在昏迷病人用处较小创伤后脑损害缺氧性脑病体格检查可能不可靠影像学检查可能帮助不大 CT不能确定弥散性轴索损伤，不稳定患者很难快速完成MRI检查,ICU的脑功能监测,对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层损害对已受损害的大脑有必要进行监测目的是减少继发性脑损害侵入性监测 适用于可疑的颅内高压,内容提要,非侵入性监护方法脑电图（EEG）经颅多普勒超声（TCD）诱发电位（SSEP）近红外光谱分析(NIRS)侵入性监护方法 -颅内压监测,脑电图（EEG）,脑电图（EEG）,非侵入性, 动态评估脑功能 在ICU有多种适应症:发现非惊厥性发作，并确定意识障碍患者发作特征 后续治疗的监护 (例如镇静深度，难治性惊厥持续状态诱发昏迷)发现局灶病变 (缺血、出血)预后 (例如心跳骤停后脑损害、创伤性脑损害),脑电图（EEG）,EEG 是反应丘脑皮层功能的良好指标是提示预后不良的良好指标肌阵挛性癫痫持续状态, 全面爆发抑制, 背景波衰减, 对外部刺激无反应正常的后部主导节律和电活动提示预后良好,持续脑电图监测,非惊厥性癫痫持续状态: 8-48%的ICU昏迷病人可有非惊厥性癫痫持续状态由于隐性惊厥的间断发作特征，持续性脑电图监测的检出率高于常规脑电图惊厥状态病史: 48%的病人在惊厥持续状态后进行24小时的持续脑电图监测14%有非惊厥性癫痫发作,脑电图在PICU的应用,几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用意义与成人一致认为伴急性脑病的危重患儿常有非惊厥性癫痫发作，如果没有脑电图监测，则不能发现可能也有助心跳骤停或缺氧性脑损害判断预后,双频指数（BIS）,用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续状态,脑电图-小结,持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低继发脑损害、判断预后有帮助的非侵入性工具在治疗性低体温的复温过程中使用因BIS更简单和容易解释，可能更适用于ICU监护对 BIS 在 PICU的应用价值需积累更多的经验,经颅多普勒超声（TCD）,使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面）的非侵入性超声技术，测量颅内和颅外动脉的血流搏动和速率,经颅多普勒超声（TCD）,TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Willis环的动脉血流常选择MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1. TCD只测量血流与其他监测方法一样，是一种趋势工具取决于技术人员是中风的潜在筛查工具,TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压,117 例儿童全部行非侵入性TCD侵入性颅内压 (ICP) 和脑灌注压(CPP)监测作为颅内高压(ICH)的金标准平均年龄 7.6 4.4 岁初始Glasgow评分中位数为 6.,Melo et al, Childs Nerv Syst. 2011,TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压,入院时TCD 诊断颅内压升高的敏感率为 94%预测脑灌注压异常的敏感率为 80%,Melo et al, Childs Nerv Syst. 2011,心肺复苏后脑血流监测,TCD频谱可分为低灌注组高灌注组大致正常组 低和高灌注组最高Glasgow评分明显低于大致正常组；而放弃和死亡数明显高于大致正常组（P0.01） 中华急诊医学2005，14（5）：377-379,低灌注、高灌注和大致正常TCD,经颅多普勒超声-小结,颅高压、昏迷脑死亡新生儿缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染动脉导管未闭,儿童系统性红斑狼疮心肺复苏后脑血流监测颅内出血并脑血管痉挛体外膜肺,体感诱发电位（SSEP）,躯体感觉系统,自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴奋输入调节睡眠和清醒,体感诱发电位,主要峰波- N20 是主要大脑体感皮层的反应, 出现于正中神经电刺激后20 msec 缺如- 刺激时没有向上偏转的波形,体感诱发电位,SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。 昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP 反应，意识恢复的可能性1%,体感诱发电位,创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应意识恢复的可能性2-7%仅1% 恢复良好,体感诱发电位,对儿童，即使没有SSEPs，7%恢复意识2/3 为非严重致残,结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEP N20波缺如提示预后不良推荐：1-3天内双侧皮层SSEP（ N20波）缺如可用于预测预后不良（推荐级别B）,结论: 第3天的 SSEP 与功能性预后关系最强。第3天的 SSEPs与信息处理速度、短期记忆、创伤后脑损害后1年的工作能力相关,SSEP-小结,基于成人和儿童的研究， SSEP(特别是双侧N20反应缺如）) 可预测死亡或严重致残可能有助家庭出于长期考虑做出决定低年龄儿童有较好的恢复潜力SSEP在判断神经认知和功能预后中的作用需进一步研究,近红外光谱分析（NIRS）,Jobsis (1977)首先介绍NIRS概念监测活体组织氧合情况的非创伤性、可视性方法传输的光强度随脑氧代谢情况变化而变化,近红外光谱分析在儿科的应用,1985: Brazy 和 Lewis 报告首先将NIRS应用于重症早产儿脑氧合情况的床旁监测1991: Greeley 等将NIRS用于先心病手术过程中脑氧合情况和血流动力学监测,近红外光谱分析在儿科的应用,神经系统预后已经取代死亡率 作为先心病手术预后的首要指标使用NIRS来帮助发现和处理与脑损伤有关的特殊情况已获广泛认同但其准确性受到质疑,近红外光谱分析,大多数组织对最接近可见光(700-1000 nm)的红外光线有相对透过性近红外光线可穿过深部组织来探测氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白,近红外光谱分析,rSO2 代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑组织摄取氧后大脑静脉的氧贮备能力这是一种假设静脉和动脉血的比例为75:25的静脉加权样本,近红外光谱,近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、 蛛网膜下腔到达脑组织，反射光回到两个光感受器,NIRS-不能用于脑死亡评估,临床应用,优点非侵入性持续监测 rSO2不需脉冲血流 (可用于体外循环和ECMO）,NIRS-临床应用,多项研究显示 NIRS在下列情况有用:神经系统损害时的脑灌注 (特别是新生儿)新生儿脑氧合和血流动力学先心病儿童的脑灌注先心病手术过程中的脑灌注先心病术后的脑灌注,NIRD-局限性,不像脉氧饱和度，rSO2没有“正常值”- 在儿科，即使没有低氧血症临床表现的儿童，其基线值也有很大变异 外部光源可致严重干扰在真实的光线路径长度测量中，个体间组织构成的差异可导致10-15%的变异,NIRD-局限性,不了解不同血管床分布的准确比例 (动脉、 毛细血管、静脉)，而是假设为75:25- 但氧饱和度不变情况下，血容量变化可影响血液分布 (例如头部体位变化)青紫型先心病为50:50只是区域性测定-其他部位缺血可能被忽略,NIRS-小结,许多专家同意NIRS可能是神经系统监护的辅助手段影响脑部氧饱和度的因素很多不应作为评估脑死亡的辅助方法,NIRS-小结,变化趋势，而不是某一特定数值，可用于指导治疗。现有儿科文献提示，低于35-40%，或在基线基础上下降20%，提示潜在大脑缺氧缺乏能改善预后的证据需进一步研究,脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）,意义：推动我国器官移植的发展适用年龄范围：28天18岁,判定的先决条件,1、昏迷原因明确2、排除了各种原因的可逆性昏迷,临床判定,1