耳鼻喉科临床技术操作规范2020版

耳鼻咽喉科临床技术操作规范2020版目录第一篇鼻科学 2第一章鼻外伤及鼻外部炎性疾病 2第一节鼻骨骨折复位术 2第二节眶骨骨折复位术 3第二章鼻中隔疾病 4第一节鼻中隔黏膜下切除术 4第二节鼻中隔成形术 6第三章鼻黏膜炎性疾病 7第一节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融 7第二节下鼻甲部分切除术 8第三节下鼻甲成形术 9第四章鼻出血的常用止血方法 10第一节鼻腔填塞 10第二节血管结扎 12第五章鼻炎、鼻窦炎手术 13第一节上颌窦穿刺冲洗术 13第二节鼻内镜检查术 14第三节鼻窦负压置换术 15第六章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术 16第一节鼻内镜鼻窦手术 16第二节儿童鼻内镜检查术 25第三节儿童鼻内镜鼻窦手术 26第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术 27第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗 29第七章鼻及唇腭整复手术 31第一节整复外科概述 31第二节鼻部整复手术 36第二篇咽科学 45第八章咽部创伤及咽部异物 45第一节 茎突截短术 45第九章咽淋巴环疾病 47第一节 扁桃体切除术 47第十章咽部及颈深部脓肿 48第一节 扁桃体周围脓肿切开排脓术 48第二节 咽旁脓肿切开排脓术 49第三节脓性颌下炎切开引流术 50第十一章咽部良、恶性肿瘤手术 51第一节 颈外动脉结扎术 51第二节鳃裂瘘管、囊肿切除术 52第二节 扁桃体肿瘤切除术 53第三篇喉科学 54第十二章喉创伤、喉狭窄及喉异物 54第一节 急性喉外伤手术 54第十三章喉麻醉及检查术 56第一节 喉腔表面麻醉 56第二节 喉纤维镜检查及手术 57第三节支撑喉镜下手术 58第十四章喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术 60第一节喉显微手术 60第二节甲状舌管囊肿切除术 61第三节喉裂开术 62第四篇耳科学 63第十五章耳损伤及后天性畸形 63第一节耳郭部分缺损的修复术 63第二节外伤性鼓膜穿孔的手术治疗 65第十六章耳部非特异性炎性疾病 66第一节鼓膜穿刺 66第二节鼓膜切开 67第三节鼓膜修补术 68第四节乳突根治手术 69第五节改良乳突根治术 70第六节单纯乳突凿开术 71第十七章传导性耳聋 72第一节乳突病变切除＋鼓室成形术 72第十八章耳源性眩晕 74第一节甘油试验 74第二节温度试验 75第三节位置性眼震检查法 77第四节变位性眼震检查法 78第五节耳石复位法 79第六节迷路瘘管试验 80第七节鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病 81第五篇气管、食管学 83第19章气管切开术 83第六篇内镜清洗及消毒………87第七篇听力检查………89..第一篇鼻科学第一章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2～3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1.鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2.鼻骨X线片显示骨折错位。3.如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1.无特殊禁忌证。2.如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3.如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1.闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2.开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1.情绪异常紧张者可给予镇静药。2.合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.复位后勿挤压骨折处。4.昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术【适应证】1.眶骨骨折伤后当时，或在7～10d内。2.有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】1.有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。2.无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】1.眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：①睫毛下切口进路；②下穹隆切口进路；③上颌窦进路；④眶上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。2.眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。【注意事项】1.骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。2.预防和控制眼部感染。第二章鼻中隔疾病第一节鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1.鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2.鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4.鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5.鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6.为其他手术作准备。【禁忌证】1.鼻腔或鼻窦有急性炎症。2.急性中耳炎、急性咽喉炎。3.全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4.年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1.病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2.切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4.在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5.用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6.咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7.全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8.缝合黏膜切口2～3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9.双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1.黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2.软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。3.分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第二节鼻中隔成形术【适应证】1.鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2.鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4.鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5.鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1.上呼吸道急性炎症。2.全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3.妇女月经期。【操作方法及程序】1.病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2.切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4.游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2～4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5.咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6.全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7.缝合黏膜切口1～2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8.双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1.黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2.分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第三章鼻黏膜炎性疾病第一节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融低温等离子射频是将消融的温度控制在70℃以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1.1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2.用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3.根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4.术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1.手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2.不求一次到位，以防过度消融。第二节下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1.1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2.0°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3.内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4.电凝止血或填塞止血。【注意事项】1.切除部位以下鼻甲后端为主。2.防止骨面暴露。3.切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4.鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第三节下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1.1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2.2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3.下鼻甲向中线移位。4.于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5.按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6.复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1.切除范围适中，防止切除过多。2.对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3.鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1.明确诊断，确认鼻塞的原因。2.应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3.先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4.慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5.根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6.术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。第四章鼻出血的常用止血方法第一节鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1.前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2.如患者状况许可，有条件应用1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3.如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4.如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1.通常于填塞后48～72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2.鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1.前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2.如患者状况许可，有条件应用1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3.用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4.用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6.将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1.锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2.通常填塞物于填塞后48～72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4.后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。第二节血管结扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1.颈外动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2.筛前动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1.注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。2.结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。3.分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。第五章鼻炎、鼻窦炎手术第一节上颌窦穿刺冲洗术【适应证】1.亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2.通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1.急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。2.鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1.血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。2.1％～2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10～15min后取出。3.一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4.拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1.儿童头部需由家长或其他医务人员固定。2.穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。3.未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。4.冲洗前务必回吸针管无血方可进行。5.冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。6.穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7.冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。8.穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。.第二节鼻内镜检查术【适应证】1.疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。2.原因不明、部位不详的鼻出血。3.不明原因的嗅觉障碍。4.鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。5.鼻腔异物镜下探取。6.寻找脑脊液鼻漏部位。7.配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。8.任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】1.患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％～2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2.自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】1.充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。2.按顺序逐一部位全面观察。第三节鼻窦负压置换术【适应证】亚急性、慢性鼻窦炎。【禁忌证】1.急性鼻炎、鼻窦炎。2.鼻出血。3.鼻部手术后创口未愈。4.严重高血压。【操作方法及程序】1.擤出鼻涕，0.5％～1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。2.病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。3.自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热0.5％麻黄碱生理盐水2～3ml。4.以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭。5.嘱病人连续发出“开、开、开”的声音，同时开动吸引器，1～2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6～8次。6.治疗完毕，患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰。【注意事项】1.严格掌握适应证和禁忌证。2.术前充分收缩鼻腔黏膜。3.吸引器负压不要超过24kPa（180mmHg）。4.术后保持头部直立位。5.2～4d治疗1次，4～5次为1疗程。第六章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术【适应证】1.慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2.鼻中隔偏曲。3.肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4.脑脊液鼻漏修补。5.鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6.恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7.外伤性视神经管骨折。8.鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。9.慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10.蝶鞍区占位性病变。11.局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1.伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2.侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1.熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2.内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3.内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4.微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1.钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。2.半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。3.为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】1.急性鼻炎和鼻窦炎者。2.中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1.仰卧位头抬高30°。2.全身麻醉或局部麻醉。3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。4.用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】1.术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。2.中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。3.术中出血，可用双极电凝止血。4.如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛窦手术【适应证】1.慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。2.前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3.外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1.全身麻醉或局部麻醉。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3.先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。4.上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。5.如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1.眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。2.筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。3.勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。4.筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。5.术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】1.慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2.上颌窦真菌病。3.上颌窦息肉、囊肿。4.上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1.手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3.根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4.通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5.上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】1.蝶窦囊肿。2.蝶窦真菌病。3.慢性蝶窦炎。4.蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】1.局部麻醉或全身麻醉。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉。3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4.以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。5.蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。6.术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。【注意事项】1.进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2.手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1.病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。2.少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】1.从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。(2)术前准备①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。②鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。(3)基本步骤①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。③开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。④开放／切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。⑤开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。2.从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步骤①部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。②暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。③探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。④开放／切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放／切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。⑤开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。⑥开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放／切除手术。⑦术后术腔填塞：参见前述从前向后法。【注意事项】1.中鼻甲的处理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。2.黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。(4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。第二节儿童鼻内镜检查术【适应证】凡有鼻部症状而前鼻镜检查未能得到阳性发现者，均应做鼻内镜检查。1.头痛、鼻塞、流涕等症状。2.反复鼻出血和血涕，未确定出血部位者。3.鼻息肉或肿物术前常规检查。4.嗅觉障碍。5.脑脊液鼻漏。6.颈部肿块查病灶。7.鼻腔、鼻窦手术后，术腔及窦口的观察。8.鼻腔、鼻窦及鼻咽肿物取活检。9.腺样体肥大的确诊及术前观察。【禁忌证】1.急性上呼吸道感染或其他急性传染病期应尽量避免或推迟。2.先天性心脏病或后天性心脏病需在监护下进行。【操作方法及程序】1.麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰肾上腺素1ml，鼻腔喷雾3次，用卷棉子涂布2～3次。重点位置为中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收缩变宽，使其能顺利进镜有效地视及鼻腔各部位，完成检查。2.检查操作(1)患者平卧位或坐位。检查者坐或站在患者头位右侧，助手站左侧。（2）笔者体会在鼻腔表面麻醉收缩良好的情况下，一般4岁以下儿童最好不选用直径4mm×200mm成人用鼻内镜。因鼻腔狭窄应选用27mm×200mm鼻内镜。检查者可根据个人习惯及检查部位的需要，选用能够获得满意检查效果的鼻内镜。（3）麻醉完成后，检查者左手轻按鼻翼处固定，右手示指与拇指执笔式持镜，轻轻导入鼻腔。左眼视镜，沿下鼻甲下缘直达鼻咽部，再经蝶筛隐窝，中鼻道退出；或进镜后观察中鼻甲前端、钩突，再进入中鼻道并检查筛泡，上、下半月裂，鼻额裂和筛漏斗，后囱。筛泡与筛漏斗之后，为比较平坦的后囱和钩突下的囱，均可能看到上颌窦的副口。筛泡或上半月裂及鼻丘部则可能看到筛窦的开口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂侧有上鼻甲。发育好的上鼻甲，形态近似中鼻甲，但大多数仅稍隆起，没有明显的头和颈。上鼻道可见l～3个后组筛窦的开口。上鼻甲之上有时有最上鼻甲及鼻道，均发育很差，且很少有筛窦开口。最上鼻道与中隔之间为蝶筛隐窝，窝的下方贴近中隔侧可见到蝶窦口。（5）鼻内镜再向后即进入鼻咽腔，可观察到腺样体。第三节儿童鼻内镜鼻窦手术【适应证】1.慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。2.腺样体肥大。3.鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。4.脑脊液鼻漏修补。5.鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。6.局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1.未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。2.伴急性传染病、血液病等严重全身疾病，且未良好控制。3.侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1.麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。2.血管收缩药进手术室前，鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱和羟甲唑啉等。全身麻醉后，手术部位局部注射1％或2％利多卡因肾上腺素。然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条，最少放置10min，最大限度收缩黏膜和止血。3.手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。4.操作方法儿童手术方法与成人基本相同。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0°（或30°）的内镜（2～3mm）。【注意事项】1.在去除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦结构，特别是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，仅可行部分切除术，以改善通气引流。2.儿童应尽量避免下鼻道开窗，减少和避免对颌面发育的不良影响。3.手术操作较成人精细，避免过多黏膜损伤，防止术后发生粘连。4.不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术，必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时，在手术区域涂布抗生素及类固醇激素软膏，酌情决定是否需要填塞。第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术【适应证】1.鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。2.鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。3.骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。4.鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。5.与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。6.某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。【禁忌证】1.有传染性疾病及鼻部感染者。2.免疫功能低下及血液病者。3.鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。4.儿童不宜行中隔支架切除。【操作方法及程序】1.术前准备(1)体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。(2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。2.手术方法(1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1～2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。(2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。（3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后1～2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。（4）鼻中隔骨性支架的处理①软骨部的处理：用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。②骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将黏膜切口整齐对位。3.鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中，如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理，不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。(1)减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物，应采用自体组织。没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗【适应证】1.先天性后鼻孔闭锁。2.后天性后鼻孔闭锁。【操作方法及程序】1.术前准备(1)体位：仰卧位，头略偏向术者。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。(2)麻醉：手术须在全身麻醉下进行。2.手术方法(1)在0°，直径4mm或27mm（适用于鼻腔狭窄或年幼患儿）硬性鼻内镜观察下用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜后，仔细探查后鼻孔闭锁范围，周围黏膜及解剖结构状况，并触探闭锁板的性质。（2）用混有1‰肾上腺素的1％利多卡因浸润闭锁板局部黏膜。（3）做十字或工字形切开闭锁板黏膜做黏膜瓣，向周围翻转，暴露闭锁板，若为膜性，则可直接将闭锁板穿透。用电钻或骨凿将闭锁板做一孔后，沿此孔向周围扩大。注意尽可能避免或减少对鼻咽黏膜的损伤。扩大的范围上至蝶窦底平面，下至腭骨水平板，内至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。（4）闭锁板去除后将黏膜瓣翻转覆盖裸露骨面，经鼻孔放置直径10～15mm的软硅胶或聚乙烯扩张管于后鼻孔，前端可缝合固定于鼻小柱皮肤上。3.手术后处理(1)术后常规应用抗生素2周。(2)术后2～3d定期用生理盐水清洗鼻腔。(3)术后每2周在鼻内镜下清理鼻腔的干痂及肉芽等。(4)后鼻孔扩张管应放置3～6个月后取出。扩张管取出后仍应定期随访，因部分患者在扩张管取出半年之后仍会出现瘢痕增生闭锁的现象，须再手术处理。【注意事项】1.手术中尽可能保留闭锁板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修复因黏膜缺损后骨组织裸露的区域，有利于术后恢复，减少瘢痕形成。2.扩张管选取要合适，充分固定。第七章鼻及唇腭整复手术第一节整复外科概述整形外科是外科学的一个分支，是运用外科学的理论和技术，以患有畸形和缺损的病人为主要治疗对象，运用组织移植为主要治疗手段，达到恢复功能、改善形态为目的的学科。整形外科的内容包括整形外科疾病的诊断、治疗，以及临床工作中有待充实提高的理论、整形设备、新疗法的探索和研究。整形外科的治疗主要是通过施行手术，以修复和再造的方法进行自体组织移植，有时也用同种或异种组织移植，或组织代用品植入。整形外科的治疗范畴主要为：①先天性畸形，凡浅表部位的先天性畸形，影响功能或形态者；②后天性缺损和畸形，由外伤（包括手术）、感染等引起的组织缺损或功能障碍需要整复治疗者；③美容；④其他一些需要应用整形外科技术治疗的疾病。整形外科的特点：①形态与功能并重；②重视保护组织器官的血液循环；③治疗的计划性；④广泛的学科基础。组织移植是采用自体或异体组织来修复身体某处的缺损或畸形的方法。自体组织移植不存在移植物排斥问题，故较异体组织移植容易成功，并能达到预期目的，移植物成活后，即能发挥各种作用。一、皮肤移植皮肤移植可分为游离皮片移植和皮瓣移植。（一）游离皮片移植【适应证】1.面颈部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。2.口腔内植皮，采用薄中厚皮片。3.感染的肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植。4.眉部等含有毛囊部位缺损，采用全厚皮片。【禁忌证】深层组织缺损。【操作方法及程序】1.麻醉采用局麻或全麻下进行。2.操作步骤（1）选择供皮部位：选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、大腿内侧以及胸部、耳后等。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮机取皮。（3）供皮区的处理，取皮后遗留创面，用温热生理盐水纱布压迫创面止血后，用油纱布平铺创面，外加数层纱布与棉垫，绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留创面可直接对位缝合。（4）受皮区的处理。新鲜创面植皮，要求止血彻底，结扎线头不宜过多，肉芽组织创面，必须表面红润、坚实，无水肿及脓性分泌物。皮肤移植后则采用加压打包固定。术后1周左右拆除敷料。【注意事项】1.受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行。2.术后注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情况。（二）皮瓣移植【适应证】1.整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的部位立即整复。2.某些颜面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳郭等的缺损。3.封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。4.整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。5.其他，如矫治颈部瘢痕挛缩等。【禁忌证】感染或有活动性出血的组织缺损。【操作方法及程序】1.选择部位带蒂皮瓣选择与缺损组织邻近部位，或通过旋转转移能够达到组织缺损部位。游离皮瓣选用有知名动静脉能够进行血管吻合的部位。2.皮瓣设计（1）随意皮瓣：要掌握长、宽比例。躯干与肢体部位长宽之比为15∶1，最好不超过2∶1，在面部可放宽到2～3∶1，在血供特别丰富部位可达到4∶1。在设计移位皮瓣时，两皮瓣的侧切口与中切口成60°角。（2）滑行皮瓣：皮瓣应略大于缺损，同时应有蒂。（3）旋转皮瓣：皮瓣的旋转点及旋转径要足够长。（4）轴型皮瓣：有一对知名血管供血回流。（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。（6）游离皮瓣：要选择皮瓣的知名动静脉能够与缺损区的动静脉相吻合。3.皮瓣缝合（1）按设计要求摆正位置，由低张力处开始行间断缝合，先缝浅筋膜及皮下组织。（2）按无张力或减张力要求，皮肤严密对位，深层不留无效腔。（3）有蒂皮瓣要保护蒂部血运顺畅。（4）游离皮瓣要先行血管吻合，恢复组织血管再缝合。【注意事项】1.带蒂皮瓣及管状皮瓣（1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。（2）切取皮瓣之前，必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。（3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切勿损伤面神经。（4）皮瓣缝合前要充分止血；缝合完毕要用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。（5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好做全层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。（6）需断蒂者，一般在术后14～24d进行。2.游离皮瓣（1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高、难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病人全身情况能耐受。（2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。（3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。（4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。（5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。（6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够，至少在5cm以上，有时甚至应更长，才能保证吻合后无张力。3.皮瓣移植时皮肤扩张器的应用在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣移植前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。操作方法：用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下。自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。4.皮瓣移植的术后观察和处理游离皮瓣术后要保持室温在25℃左右，以防血管痉挛。同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动，以免压迫静脉回流术后创口。行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流。压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。大量的临床经验充分证明药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。（1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后1～2d内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发绀，则说明静脉淤血；如为灰白色，则表示动脉缺血，应及时探查。（2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温3～6℃，此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。（3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。（4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。（5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红），泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长、超过5s，多提示微循环功能很差，抢救其成功的可能性较小。（6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5cm，并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。二、Z-整形术Z-整形术是整形外科最常用的基本整形术式。于缺损区创口轴线的两侧各形成一个三角形皮瓣，经交错旋转移位后，即可通过延长创口轴线的长度，改变瘢痕收缩的方向，从而减轻或防止瘢痕挛缩，达到改善功能和形态的目的，又称对偶三角形皮瓣整形术，对称对偶三角形和皮瓣整形术。【适应证】适用于表浅部位的皮肤组织缺损、畸形及肿瘤，瘢痕切除术后修复。【禁忌证】1.皮瓣部位有明显瘢痕，皮肤移动性较差。2.组织缺损较大，皮瓣转移和张力过大。【操作方法及程序】1.皮瓣设计。设计两个三角形皮瓣，皮瓣夹角在45°～60°。2.皮瓣转移。切开皮肤，皮下组织行深筋膜浅层剥离，使三角皮瓣能充分活动，交错转移。3.皮瓣交错移位缝合。【注意事项】1.皮瓣转移过程中禁用血管钳，组织镊等。2.皮瓣转移张力不应过大，以免发生组织坏死。3.手术部位止血彻底，包扎时压力不应过大。第二节鼻部整复手术一、鼻部整复手术概述(一)鼻部整复手术的麻醉多数鼻部手术可在局部麻醉下进行。常用2％普鲁卡因或1％利多卡因加肾上腺素溶液，做双侧眶下神经阻滞，可使鼻下1／3部麻醉。再从鼻基部外方刺入皮肤，横穿鼻孔底，经前鼻棘，到达对侧鼻翼，随针注入麻醉药，再从鼻前庭内侧鼻软骨及鼻翼软骨之间刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉药，可获得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。(二)术前准备1.术前石膏面型及拍摄照片在进行改变外鼻形态的手术，最好在手术前制作石膏面型，以便研究、决定切除或埋植组织的多少及预计恢复的形状。2.止血鼻部手术时出血较多，常靠压迫止血。术前应检查患者凝血功能。3.无菌技术应严格无菌操作，尤其在进行软骨、骨移植或植入生物材料时。4.手术前剪除鼻毛手术区消毒时，除外鼻外，还应消毒鼻前庭。5.手术前准备吸引器(三)手术切口的选择在做外鼻手术时，应顺鼻部皮肤皮纹方向进行切开，术后瘢痕不显著。常用的切口包括：①鼻孔内切口，适用于全鼻整形术；②鼻孔外切口，同样适用于全鼻整形术；③蝶形切口，此切口多适用于L形硅胶植入隆鼻术及下鼻部的美容外科手术；④单侧鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，适用于L形硅胶植入隆鼻术及鼻翼软骨成形术。(四)术后处理1.鼻内及鼻部充填性手术，主要应用压迫止血，防止术后出血非常重要。2.鼻内手术完毕，鼻腔内用凡士林纱条填塞，鼻外部用夹板固定。夹板可用印模自制。3.由于眼部组织疏松，鼻部术后常引起眼睑水肿、青紫等。故术后宜采取半卧位，并用局部冰敷，以减轻术后水肿。4.术后应用抗生素预防感染。二、鼻皮肤及表面组织畸形的修复鼻部皮肤畸形常为瘢痕组织引起。轻度的线条状瘢痕可将瘢痕切除后，进行拉拢缝合。如创面较大，则应用全厚皮片移植修复。【适应证】1.表浅性瘢痕、深部瘢痕。2.瘢痕增生并伴有挛缩畸形者。3.年龄超过１８岁，本人要求手术者。【禁忌证】1.外伤后瘢痕体质者。2.对于整形手术改善要求过高，不切实际者。3.原发病变未愈者。【操作方法及程序】1.切除瘢痕组织。2.取游离皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼两侧，使皮片能均匀对称铺平整，留长线打包。3.双侧鼻孔可用橡皮管支撑，鼻背部用夹板固定。【注意事项】1.术中应仔细顺皮下组织层剥离瘢痕组织，勿伤及软骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2.植皮方法应根据病情考虑，可选择游离植皮及邻近皮瓣移植。二者各有利弊。三、鼻翼畸形和缺损的修复鼻翼缺损可分为边缘缺损（小）、部分缺损（中）、全部缺损（洞穿性缺损），部分鼻翼缺损中又有楔形全层缺损和鼻翼部分缺损之分。本处仅述及由于外伤、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺损。【适应证】1.鼻基底过宽，鼻尖过低、过尖、过宽，鼻尖平坦，鼻尖扭转，鼻小柱过短、过宽。2.鼻翼外伤性畸形或缺损者局部无明显炎症反应者。3.年龄在18岁以上，本人要求手术者。【禁忌证】1.外伤后瘢痕体质者。2.对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】鼻翼缺损常用手术方法：①鼻唇沟皮瓣法；②耳郭复合组织瓣游离移植法；③额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法。1.鼻唇沟皮瓣法（1）沿鼻翼软骨边缘上方3～5mm处做一弧形切口，深2～3mm。（2）剥离组织瓣使之内翻构成大部分衬里。（3）测量创面大小并制成纱布印模，置于鼻唇沟区，加大约10%面积划出梭形皮瓣。（4）向颊侧做较广泛的皮下剥离，以确保颊侧皮肤推向鼻唇沟无明显张力，防止鼻翼外脚移位。（5）直接缝合供区。2.耳郭复合组织瓣游离移植法（1）手术可在局部麻醉下进行。（2）鼻翼缺损边缘外瘢痕切除，形成楔形创口。（3）用旧X线片依缺损的形状、大小及适当弯曲度剪下模式，将其放在耳轮适当位置，照样切下耳轮组织1块，其中包含软骨。这块组织一般呈楔形，但有时也可依实际需要，切成其他形状。（4）耳轮创口做直接缝合。（5）将移植片放于鼻翼缺损部位进行缝合，内层皮肤与鼻前庭皮肤或鼻黏膜缝合，但不缝合软骨组织。（6）缝合外层皮肤。（7）缝合完毕后，在鼻孔内（前庭部位）用防腐油质纱布紧紧填塞。在创口上放置碘仿油纱布一层，然后用鼻翼样的印模胶压在外面，再用胶布固定及绷带包扎加压。3额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法（1）在颞部沿颞浅动脉走向切取镰刀状皮瓣，进行修复鼻翼全部缺损。（2）皮瓣之下经植皮，暂时覆盖创面。（3）延迟10d后，将皮瓣转移到缺损部位，使其远端折叠成形。（4）3周后切断蒂部，将其返回原处，切除暂时性植皮后缝合。【注意事项