胆心反射及胆心综合征北京大学国际医院心内科王光亮

胆心反射及胆心综合征,心内科 王光亮,胆囊结石可以成为心肌梗死的诱因吗？,患者王X，男，80岁，抗美援朝上甘岭战役老兵，间断上腹疼痛1年，加重伴胸痛1周入院。患者近1年反复出现餐后上腹疼痛，1周前餐后腹痛症状明显加重。进食后腹痛加重，腹痛加重同时伴随胸痛症状出现。胸痛与进食明显相关。心血管危险因素：无特殊。查体：胆囊区压痛阳性，余正常。心电图：急性广泛前壁心肌梗死。心肌酶学：肌钙蛋白明显升高。腹部CT：胆囊结石伴胆囊炎，胆囊扩张。诊断：急性广泛前壁心肌梗死、胆囊结石、胆囊炎。,4,胆心反射：,在胆囊-心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是：胆囊壁的内脏感觉神经末梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维，将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢（孤束核）， （孤束核）发出纤维至（迷走神经背核），（迷走神经背核）发出迷走神经纤维控制心脏的活动。迷走神经背核发出迷走神经纤维可以使：冠状动脉血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至心脏骤停。,5,反射是由细胞完成的，是生命体最原始的活动。细胞体在哪？在孤束核和迷走神经背核。神经核：在中枢神经系统内，形态和功能相似的神经元胞体及其树突聚集在一起形成的灰质团块，称为神经核。神经元细胞胞体的集合。神经纤维：神经元细胞胞体发出的轴突及树突的集合,6,迷走神经背核(DMV)是一个重要的内脏运动核团和内脏感觉核团。DMV与中枢及外周存在广泛的纤维联系。DMV和孤束核、最后区一起构成了“迷走感觉运动中枢”。DMV存在神经-体液回路，使DMV神经元可以直接感受外周血及脑脊液中的信息。DMV含乙酰胆碱、儿茶酚胺、神经肽类等多种递质及相应受体。DMV参与中枢调节胃肠、心血管及内分泌等生理功能。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般内脏感觉神经纤维和味觉纤维终止核。该核发出纤维上行到间脑，和味觉传导有关；其中有一部分纤维终于脑干运动神经核，完成内脏反射活动。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般内脏感觉神经纤维和味觉纤维终止核。该核发出纤维上行到间脑，和味觉传导有关；其中有一部分纤维终于脑干运动神经核，完成内脏反射活动。孤束核（solitary nucleus)的头端接受味觉纤维，尾部接受来自面神经、舌咽神经和迷走神经的内脏感觉纤维。,7,迷走神经(vagus nerve)为第10对脑神经由迷走神经背核及孤束核发出，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。迷走神经支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官以及心脏的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。,8,迷走神经为混合神经，含有四种纤维成分。特殊内脏运动纤维起于延髓的疑核，支配咽、喉的横纹肌。一般内脏运动纤维起于延髓的迷走神经背核，此核发出的副交感节前神经纤维，在脏器内或其附近的副交感神经节内换神经元后，发出副交感节后神经纤维分布到胸、腹腔的脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。一般内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔下方的下神经节内，其中枢突止于孤束核，周围突也分布于胸、腹腔的脏器。一般躯体感觉纤维数量最少，胞体位于颈静脉孔内的上神经节内，中枢突止于三叉神经脊束核，周围突分布于硬脑膜以及耳廓和外耳道的皮肤。,9,迷走神经的分支如下:颈部分支(1) 喉上神经始于下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，在平舌骨大角处分为内、外二支。内支含一般内脏感觉纤维，穿甲状舌骨膜入喉，分支分布于声门裂以上的喉粘膜；外支细小，含特殊内脏运动纤维，支配环甲肌。(2) 颈心支一般有上、下两支，下降入胸腔参加心丛的组成。(3) 咽支主含特殊内脏运动纤维，常为两支，起自下神经节，参加咽丛的组成。(4) 耳支含一般躯体感觉纤维，发自上神经节，向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮肤。(5) 脑膜支含一般躯体感觉纤维，发自上神经节，分布于颅后窝硬脑膜。在甲状腺手术中，有可能误伤喉上神经外支和喉返神经。喉上神经外支损伤后表现为声调降低。喉返神经损伤时，由于大部分喉肌瘫痪，可致声音嘶哑或发音困难。双侧损伤时，如声门裂闭合可造成呼吸困难，甚至窒息。,10,胸部分支(1) 喉返神经发自迷走神经的胸段，但立即向上返至颈部，左右两侧的返回部位有所不同。左喉返神经发出的位置较低，从前向后绕过主动脉弓返至颈部。右喉返神经发出的位置略高，从前向后绕过右锁骨下动脉返至颈部。在颈部，喉返神经于气管与食管之间的沟内上行，经环甲关节的后方入喉，支配除环甲肌以外的全部喉肌并分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经的末支称喉下神经。喉返神经含特殊内脏运动纤维和一般内脏感觉纤维，是喉肌的重要运动神经，在其入喉前与甲状腺下动脉的终支互相交错，神经多数经过动脉后方，但也有经过动脉前方的，所以在甲状腺手术结扎动脉或用止血钳夹血管时，应注意避免损伤此神经。(2) 支气管支、食管支和胸心支是迷走神经在胸部发出的数条小支，分别加入肺丛、食管丛和心丛。,11,腹部分支迷走神经前、后干于贲门附近分别发出分支分为胃前支和肝支、胃后支和腹腔支。含一般内脏运动和感觉纤维。(1) 胃前支在小网膜内循胃小弯向右行，分支分布于胃前壁和十二指肠上部。有以下诸分支：贲门支，分布于贲门附近；前胃壁支，常为34小支，分布到胃体前壁；“鸦爪”形支，分布于幽门窦、幽门管、幽门及十二指肠上部，此支与胃的排空运动有密切关系。前二支是重要的胃酸分泌神经。(2) 肝支行于小网膜内，随肝固有动脉走行，参与形成肝丛，分布至胆道和肝，与肝的分泌活动有关。(3) 胃后支循胃小弯深面向右行，分支分布至胃后壁。有以下诸分支：胃底支，后胃壁支，常为数支，分布于胃后壁；“鸦爪”形支，分布于幽门窦和幽门管。前二支是胃蠕动、胃感觉和胃酸的分泌神经。(4) 腹腔支较粗大，行向后下方，加入腹腔丛。以后与交感神经纤维一起随腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉及它们的分支分布于肝、脾、胰、小肠、结肠左曲以上的大肠、肾以及肾上腺等。,12,胆心反射主要由迷走神经参与完成；迷走神经四种神经纤维中的一般内脏运动纤维和一般内脏感觉纤维主要参与其中；迷走神经的胸部分支的心丛和腹部分支的肝丛参与反射。,13,胆心反射：第一步：孤束核接受迷走神经的一般内脏感觉纤维，探及胆囊上的感觉。第二步：孤束核神经元细胞胞体发出轴突及树突，至迷走神经背核神经元细胞胞体。第四步：迷走神经背核发出迷走神经的一般内脏运动纤维作用于心脏完成反射。,14,迷走神经背核发出迷走神经纤维可以使：冠状动脉血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至心脏骤停。,15,胆心综合征：,心脏受胸28 脊神经支配，而胆囊、胆总管受胸49 脊神经支配，二者在胸45 脊神经处存在交叉。所以胆囊壁和胆道受到炎症、结石的刺激及胆总管内压力增高时，通过交叉的胸45 神经反射作用于心脏，诱发心脏活动失调;引起不同程度的冠状动脉收缩，血流相对减少，心肌缺氧。胆道系统感染时细菌产生的内毒素及心脏抑制因子；电解质紊乱，胆红素及胆酸血液中浓度增高引起迷走神经兴奋，抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。胆心综合征病人的临床表现：心绞痛、心律失常、心功能不全、心电图改变等。,16,17,脊髓反射是指脊髓固有的反射，其反射弧并不经过大脑。完成反射的结构为脊髓灰质、固有束和前后根。脊髓反射可分为躯体反射和内脏反射。躯体反射指骨骼肌的反射活动，如牵张反射、屈曲反射、浅反射等，内脏反射是指膀胱排尿反射、直肠排便反射等。,延髓的迷走神经背核,心从（交感神经）内脏运动神经,19,胆囊受到刺激疼痛,迷走神经,孤束核-迷走神经背核,迷走神经,心脏冠脉痉挛,心梗,内脏感觉神经-脊神经,脊髓灰质,内脏运动神经-脊神经,心脏冠脉痉挛,20,小结：胆囊疾病在某种程度上可以导致心肌梗死、心脏骤停、