不完全川崎病的诊断

川崎病的诊治几个问题的新认识,川崎病(Kawasaki disease KD)概念,又称皮肤黏膜淋巴结综合征，以免疫系统活化和血管内皮系统广泛损害为特征。基本病理改变为全身性非特异性血管炎，主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄是儿童后天性心脏病常见原因。,发病机制的新认识,川崎病的发病机制,1.微生物毒素类超抗原介导机制2.细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病作用3.T细胞介导的免疫应答机制4.血管内皮功能障碍5.血管基质的代谢紊乱6.血小板活化7.KD与基因多态性,（一）免疫亢进免疫调节异常 单核巨噬细胞、淋巴细胞、细胞、血小板等激活，分泌各类细胞因子（、）、等；,免疫系统紊乱,（二）热休克蛋白（heat shock protein，HSP） 人类HSP 与细菌HSP 具有显著相关和同源性，尤其是HSP 65具有极强的免疫活性，引起免疫反应，损伤内皮细胞及形成血管炎（三）淋巴细胞凋亡延迟研究发现Il-6能抑制淋巴细胞P52基因丧失表达，凋亡时间延迟，免疫细胞过度活化,典型川崎病主要症状认识要点,典型川崎病的主要症状,发热皮疹口腔粘膜改变双眼球结膜充血肢端改变颈部淋巴结肿大,发热,发热多为高热（ 39-40）为稽留热或弛张热度热程持续5天以上抗生素治疗无效不具发热表现的KD患儿比例极低，（有03 无发热。）,皮疹,常在发病后2-3天出现多形性皮疹，面部、躯干部较肢体近端明显可呈弥漫性红斑、猩红热样改变、或麻疹样皮疹，无疱疹及结痂,皮肤病灶skin lesions,皮疹融合,口腔粘膜改变,口唇干红、皲裂、出血杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血不伴有咽扁桃体渗出性改变或口腔溃疡,双眼球结膜充血,1.起病第3-4天出现2.为一过性3.非渗出性或化脓性，无渗出物，无疼痛、畏光表现4.裂隙灯下为轻度急性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎,川崎病面容,肢端改变,急性期手足硬肿，掌、足底潮红，指趾端红斑，伴疼痛，在手掌与腕关节或足底与踝关节之间，可见明显的分界线；第2周从甲床移行处膜状蜕皮，蜕皮可扩展到整个手掌或足底，呈“手套”或“袜套”样，重者指、趾脱落。,颈部淋巴结肿大,多为单侧或一过性非化脓性无痛性不伴红肿或波动感直径大于1.5cm,心血管表现,心脏及冠脉受累多在病程16周，小于6个月或大于9岁的患儿更容易出现冠脉损害，冠脉损害多在病程第24周，也可见于疾病恢复期冠脉动脉瘤、冠状动脉狭窄、心肌梗死其他部位动脉病变：肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉或腋动脉,冠状动脉瘤,动态超声图,冠状动脉病变高危因素,1）1岁以内男孩2）发热持续2周以上或体温正常48小时后又发热3）心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常。4）ESR增快，达100mm/h，或持续增快达4周5）血细胞比容 12109/L，血小板计数低于2109/L6）血清白蛋白 80mg/L，TNF明显升高。,典型川崎病的诊断,发热5 天或以上，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期肿胀，恢复期为脱屑)、皮疹、非化脓性颈淋巴结肿大、可确诊为川崎病,如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。(各个器官、组织受累数目、顺序 、程度的不同）,日本与美国的典型KD诊断标准,大致相同，有微小差异：日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合一起日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，美国标准则将发热单列为必备诊断条件；美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现，发热5天时亦可明确典型KD诊断。,不完全川崎病与不典型川崎病区别,不完全川崎病的定义,概念：不完全川崎病则是指发热5 天以上，其他主要临床表现仅符合3项或2项，但超声心动图证实有冠状动脉病变。,不完全川崎病定义的要点,不完全KD是指主要症状数目少（皮疹、结膜充血为主）、症状是典型KD发生率1036%（国外）、19.4%(国内）（6个月以下）婴儿发生KD较高（28%）发生冠状动脉病变较高（20%）不完全KD患儿接受IVIG治疗较晚（10天）实验室检查的炎症指标与典型川崎病是相似,不完全性川崎病的诊断又分两种情况,(1)如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为川崎病，给予静脉免疫球蛋白(IG)治疗；(2)如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或左室壁节段性运动异常(提示局部心肌供血不足)，则拟诊为川崎病，同样给予IG治疗。,不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件，可避免诊断的扩大化，但也造成疾病漏诊。在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见。50%以上的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图所显示的形态改变。川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征和特异性实验室检查项目，主要临床表现也不是在病程的同一时点呈现，不完全性川崎病的早期诊断颇为困难。,不完全川崎病诊断思维,不完全KD早期诊断-临床特点,(1)不完全性川崎病在6个月的婴儿更多见。少数小婴儿临床仅表现为发热。对于30 mg/L；(2)血沉(ESR)显著增快40 mm/h；(3)发病7 天后血小板计数显著增多（如超过450109/L，此为川崎病的典型实验室特征(4)急性期白细胞计数增多15109/L，以成熟及未成熟的粒细胞为主；(5)不明原因的贫血；,不完全KD早期诊断-实验室特点,(6)低白蛋白血症，3O g/L；(7)血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高；(8)无菌性脓尿，尿WBC计数10/高倍视野。如发病7 天后，血小板计数和ESR、CRP均正常的患儿，川崎病的可能性不大。,免疫学及细胞因子检测,免疫6项：IgG、IgM等免疫球蛋白均可升高、总补体或C3正常或升高血肌钙蛋白敏感性及特异性较CK-MB高结合珠蛋白2-1（HP2-1）升高者，临床表现不典型，80%有冠脉损害,不完全KD早期诊断,首先观察CRP和ESR变化，如果CRP30mg/L、ESR40 mm/h，再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予IVIG治疗。如果其他实验室指标3项符合，首先行超声心动图检查。,不完全KD早期诊断,如果实验室检查CRP30 mg/L、ESR40 mm/h，应临床密切观察，每天检测CRP变化。如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。,川崎病治疗中几个问题的认识,46,丙种球蛋白 皮质激素 阿斯匹林 其他抗炎药物、血浆置换 抗凝药物,KD的治疗阿司匹林,为本病首选药物，为前列腺素合成抑制剂，具有抗感染、抗血小板作用。日本推荐中等剂量即3050 mg(kgd)，热退后改为510 mg/(kgd)，直至症状消失，血小板恢复正常，疗程2个月。有冠状动脉病变者，需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。,KD的治疗IVIG,主张早期(发病710 天)静脉注射，可明显减少冠状动脉病变的发生，其机制主要为阻断了引起血管损伤的免疫反应，降低血小板凝集功能。国际上推荐使用IVIG单次剂量2 g/kg，1012 h输入。国内有报告单次剂量1g/kg，也可达到同样效果。,静脉注射丙种球蛋白(IVIG) 剂量 应用时间,Rigante D, Valentini P, Rizzo D, et al. Rheumatol Int. 2010. 30(6): 841-6.,单中心回顾性分析1990-2009年KD资料32例KD纳入研究，平均年龄 23.8月分两组口服ASP+IVIG( 400mg/kg5天组，2g/kg 1天组)心超取入院时，入院后3天，入院后1周，出院后6-8周，出院6月共5例出现CAL，不同IVIG剂量组间无差别， 年龄10天IVIG治疗可缓解炎症，但不能预防CAL,抗凝药物 低分子量肝素(LMWH),KD治疗低分子肝素,血小板计数大于60万FIB(二聚体）大于4g/l彩超有冠脉血栓形成,KD的治疗心肌细胞营养药物,1，6二磷酸果糖(FDP)静滴或格列吡嗪口服。FDP是三羧酸循环的中间代谢产物之一，药理研究认为对缺氧导致细胞能量缺乏起改善作用，属于促细胞代谢药物。此外大剂量维生素C静滴和维生素E 50 mg，1次/d口服均有应用。