慢性硬膜下血肿的治疗进展及微孔导管介入血肿引流术

慢性硬膜下血肿的治疗进展及微孔导管介入血肿引流术,北京友谊医院神经外科 王光弟,一、概述 慢性硬膜下血肿：指头部外伤3周后始出现症状，位于硬脑膜及蛛网膜之间具有包膜的血肿。有资料显示，其约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率可达14.8%。 慢性硬膜下血肿可发生于各个年龄，但以老年人及小儿多见。,绝大多数由外伤引起，小儿常由产伤引起，非外伤性的少见，可能与其它出血性疾病有关。出血来源常为外伤撕破汇入矢状窦的桥静脉出血，其次为蛛网膜颗粒出血，静脉窦出血等。部分病人可以询问不出外伤史。 老年人由于脑萎缩，颅内压低，外伤时脑组织在颅腔内移动度大，加上血管脆性增大等因素，更易造成桥静脉撕破出血，为老年人发病率高的可能原因。,血肿出现后不断扩大的机理有不同的假说。高渗透压学说： 由于血肿腔内血液的高渗透压，导致周围脑不断渗透进血肿腔，使血肿不断扩大。凝血机制障碍学说： 目前很多新的研究结果证明，促使血肿不断扩大，除了与病人脑萎缩，颅内压降低等因素有关外, 血肿腔及血肿壁出现凝血机制的变化，日益得到重视，成为目前解释血肿不断增大的新的假说。,这种假说认为，血肿溶解过程中，局部纤维蛋白溶解系统的过度强化，产生了凝血机制的障碍。Hideki等观察到：血肿内凝血因子和数值降低，而具有抗凝血活性的凝血调节因子（血栓调节素）在血肿内和血肿外膜血管壁的数值升高。由此推断，这种凝血机制变化导致血肿壁的毛细血管，不断向血肿腔内渗血，促使血肿不断扩大并液化。,慢性硬膜下血肿可由于其占位效应引起颅内压增高症;局部脑组织受压,脑循环障碍产生局灶性体征。表现慢性头疼、头晕，语言、肢体功能障碍，精神异常，智能下降，不同程度的意识障碍，及癫痫发作等。,有人将其临床表现根据轻重分为四级1 级: 轻微头疼，有或无轻度神经功能障碍； 2 级: 定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失； 3 级: 木僵，对疼痛刺激有反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；4 级: 深昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直或去皮层状态。,慢性硬膜下血肿主要依靠头颅CT和MRI确定诊断。 CT能根据血肿形态和密度大致推测血肿形成的时间。Nomara3 等根据CT影像，把慢性硬膜下血肿分为五型：1) 低密度型; 2) 等密度型; 3) 分层密度型; 4 )混杂密度型 ; 5 )高密度型。其中，分层密度型及混杂密度型血肿，具有较高的纤维蛋白的溶解活性及再出血的倾向，低密度型呈较低的纤维蛋白的溶解活性及再出血倾向。 有资料统计，血肿平均在3.7周时呈高密度，6.3周时呈低密度，8.2周时呈等密度。 CT呈等密度时，MRI更具诊断优势。,二、治疗 慢性硬膜下血肿一旦确诊后，有临床症状，一般均应行手术治疗，解除血肿对脑组织的压迫和颅内高压症状，手术方法从过去到目前主要有以下几种： 骨瓣开颅血肿及包膜切除术 大骨孔置管血肿冲洗引流术 经皮小钻孔或微孔血肿穿刺术 內镜血肿清除术等， 以及今天要重点介绍的经皮微孔导管介入血 肿引流术。,下面是这几种手术方法特点的比较（一）、骨瓣开颅血肿及包膜切除术 损伤很大，并发症多，除因血肿包膜过于肥厚或钙化等特殊情况外，已基本弃之不用。,（二）、大骨孔置管血肿引流术 目前被视为经典的手术方法，也是最常使用的方法，但其存在一些缺点： 1、不够微创，头皮需切开和缝合，颅骨钻孔大，置入引流管粗。有时需对口引流。 2、术中血肿腔开放，易进入较多空气。造成气颅，。 3、手术需时较长。 4、麻醉问题。,5、由此引来的问题是： 1） 创伤仍比较大，手术并发症较多。 Mori等报告500例,术后并发症27例（5.4%）。 其中：急性硬膜下血肿13例 张力性颅内积气4例 国内一组报告117例，术后严重并发症12例 其中：继发性颅内血肿5例 张力性颅内积气1例 脑脊液漏6例,2）麻醉选择问题 3）时间长老年人术中风险增大 4）血肿复发 有资料报告血肿复发率在3.7%-38%不等。影响血肿复发有多方面原因，年老、脑萎缩、脑梗塞致脑组织难以充分膨起，血肿引流不充份，血肿腔内急性出血，血肿腔内较长时间存有较多空气等，均是影响血肿复发的原因。 Mori等报告500例,血肿复发49例（9.8%）。,三、慢性硬膜下血肿的微创治疗 随着目前微创观念的深入和微创技术的发展，大骨孔置管血肿引流术的应用正受到微创手术的挑战。近年来相关的报道很多，这里重点介绍 经皮微孔血肿穿刺引流术及 经皮微孔导管介入血肿引流术以及两者的区别。,（一）经皮微孔（小钻孔）血肿穿刺引流术 方法：1、在头颅CT或MRI的引导下，依据血肿的部位选择穿刺 点。尽量避开脑膜血管。多选择顶部或颞部。2、可在局麻下进行。3、选用直径2.5-3mm的钢针（钻）或颅锥，经皮直接钻透颅骨。4、血肿穿刺针经骨孔进入血肿腔，缓缓抽吸血肿。也可进行血肿的冲洗和引流。,5、 3至5日后复查头颅CT, 如仍显示存在较多残血，病人仍有临床症状，可再行穿刺，一般穿刺点多在原位原孔，部分需根据残血部位调整穿刺点。,优点： 微创、操作简单、快捷、痛苦小。 缺点： 操作过程需控制穿刺针的深度比较困难，随着血肿的减少及脑组织的膨起将造成血肿抽取困难和损伤脑组织的可能。气颅发生率高。血肿残存率高，常需多次穿刺排除残存血肿。较适合血肿量较小者。,（二）、微孔导管介入血肿引流术 为了克服以上各手术方法的不足，提高手术的微创性，安全性，舒适性和血肿排空的彻底性，我们设想如何能将一细导管顺应血肿的半月形形状置入血肿腔内持续引流血肿。在骨孔微小的情况下，如果不采用特殊置管技术，引流管均因垂直于颅骨进入血肿腔，不能适应血肿的半月型形状。因管端置入血肿内的长度短，会因操作不当，或血肿量减少导致管端脱出血肿腔，同时，也容易损伤脑组织引起严重并发症。我们首创采用了微孔导管介入血肿引流术，很好地解决了这个技术上的难点。使慢性硬膜下血肿的微创治疗前进了一大步。,手术方法介绍及主要步骤选择穿刺点,头皮局麻,经皮颅骨微钻孔（直径2.5-3毫米）,穿刺血肿,插入导丝,置入导管：（内径1.8毫米）,导管在血肿腔内 位置,在闭合状态下 抽吸血肿,冲洗血肿,保留导管,手术结束,双侧血肿双侧引流,术后复查CT，观察血肿和导管状况，如血肿排空满意可拔出导管。若血肿残留较多，可保留导管3-4天持续或间断引流（接无菌瓶或袋），反复冲洗、引流血肿，亦可调整导管以利引流。静脉补液，利于脑膨起。复查CT，血肿引流满意，拔除导管。拔除时可便拔边抽以使血肿排空达到最佳。头皮钻孔处仅需小酒精棉纱团压住即可。,结果： 据不完全统计自2001年至今，我们已成功施行了152例，168侧血肿。其中一次引流 139例治愈（91%）。其余13例中，9例因血肿引流量不足或血肿复发，再次经置入微导管或经补充小钻孔血肿穿刺治愈。3例好转未再行手术治疗。1例因对侧出现急性硬膜下血肿行急诊开颅血肿清除治愈。总有效率100%。无一例出现感染、气颅、 脑脊液漏及严重脑组织损伤等手术并发症。,讨论 结论： 经皮微孔血肿穿刺术和经皮微孔导管介入血肿排空术是治疗慢性硬膜下血肿的微创技术，应是慢性硬膜下血肿治疗的发展方向。 其中，微孔导管介入血肿排空术是借鉴血管内介入治疗技术，将微导管置入慢性硬膜下血肿腔内