核心制度应知应会2102

核心制度应知应会,浙江医院 医务部2017.2.10,患者十大安全目标,目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份；目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；目标四、减少医院感染的风险；目标五、提高用药安全,目标六、强化临床“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；目标八、防范与减少患者压疮的发生;目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化;目标十、鼓励患者参与医疗安全,医疗质量管理核心制度（18项）,首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度新技术和新项目准入制度临床用血审核制度,抗菌药物分级管理制度查对制度手术安全核查制度分级护理制度危急值报告制度病历管理制度信息安全管理制度死亡病例讨论制度值班和交接班制度,有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，这个手术是新开展的手术，打申请给医务科（新技术、新项目准入制度），谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），马上开医嘱：几级护理啊？（分级护理制度），常规备血（临床用血审核制度），术前预防使用抗生素（抗菌素分级管理制度），开完医嘱检查有没有开错（查对制度），,巧记十八项医疗核心制度：,送到手术室，麻醉师与手术医生、护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），术后病人病情仍然很重，化验室帅锅打电话来了危急值啊（危急值报告制度）！遗憾的是最后病人还是挂了（死亡病历讨论制度），擦干眼泪还得写病历（病历书写规范和管理制度），别忘了看看是否用了别人的工号（信息安全管理制度），这个时候天亮了，交班了（值班及交接班制度）。,巧记十八项医疗核心制度：,首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗。,首诊负责制度,首诊负责制按诊疗环节及部门，分为医院首诊负责制、科室首诊负责制、门诊首诊负责制、急诊首诊负责制四类。1.首诊负责制职责要求：(1)首诊医生应全面负责病人的病史询问、体格检查、诊断、治疗、抢救、转诊、转科以及病历记录等相关的诊治过程。护士要做好病人的相关护理工作，协助医生诊治病人。(2)医务部或医院总值班协助临床组织患者的会诊、转诊、转科等工作。,职责要求,急诊患者来急诊科就诊的，急诊科接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。明确为单纯眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇科疾病的，由急诊科医师进行分诊，相应专科接诊医师为首诊医生。急诊患者经会诊明确专科后，由专科医师进行接管。但患者在急诊科抢救、留观期间（包括在输液室输液患者），由专科主管，急诊科及首诊医师参加共管。,急诊首诊负责制,对非本专科疾病病人、复杂疑难病例或诊断难以明确者，首诊科室首诊医师应承担主要诊治责任，负责邀请有关科室会诊，诊断明确后负责将病人及时转至有关科室治疗，诊断不明确者收住主要临床表现的相关科室。如暂无科室接收，应继续负责诊治工作。若病情需要院外会诊或转诊时，按会诊和转科程序处理。,专科不明确,涉及多科疾病患者由临床情况最紧急、需优先处理、耗费医疗资源最大的专科负责，必要时可由多科共管，相关科室不得推诿、拒绝收治患者。转科前由首诊科室负责诊治。仍不能明确的，由首诊医师报告急诊科主任后决定主管科室，必要时报告医务部或总值班进行协调。,多科疾病,(1)医务部负责制定和修订三级查房制度。(2)临床科室三级医师负责执行三级查房制度。(3)临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。(4)医务部负责定期监督和检查全院三级查房制度的执行，提出持续改进意见。,三级医师查房制度,三级医生、二级医生站立于患者右侧；一级医师站立于患者左侧，与三级医师相对；护士长、责任护士站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应经主要查房人员同意方可进行。,（1）站位规定,1)一级医师一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。2)二级医师二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3)三级医师 三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。,(2)各级医师的岗位职责,三级医师首次查房、日常查房次数表,1.参加会诊医师的资格原则规定：院内会诊要求为主治医师及以上职称的医师承担，赴外院会诊要求为副高及以上职称的医师承担。2.会诊记录应符合规范书写，内容包括申请会诊记录（拟会诊患者病情摘要，会诊的目的、理由、时间等）和会诊意见记录。申请外院会诊原则上应有科主任签字同意。3.经治医师应做好会诊前的准备工作，无特殊原因会诊时应当在场，与会诊医师共同完成会诊工作。,会诊制度,普通会诊应在48小时内完成。对急会诊，经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求，被邀会诊科室医师接到会诊通知后必须在10分钟内赶赴会诊科室。在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟。,会诊完成时间,重症或疑难患者需要多学科联合会诊的，按照疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序进行，经科主任审批后可向医务部提出大会诊要求，说明拟邀请科室及人员，由医务部组织进行。会诊意见以疑难或危重患者讨论记录的形式进行记录。,院内多学科会诊（MDT）,1.各科设立的医师值班原则上应由一级医师任一线值班，二、三级医师任二线值班。值班人员由科室进行排班。2.值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。,值班和交接班制度,住院危重患者情况（包括姓名、床号、住院号、交接班时的情况和需要关注的情况）；当天择期、急诊手术、介入治疗患者情况（包括姓名、床号、住院号、手术名称、术后情况及注意事项）；当班时处理过的突发事件（包括急诊留观、留抢患者、住院患者病情发生变化经处理后病情仍不稳定的、死亡事件）；其他需要交接的工作。二线值班交接班内容主要包括参与处理过的事件。交接班实行双签名。,交接班内容,值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历，但必须在病人入院后的24小时内完成。,急诊入院病历书写,(2) 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，护士通知后当班医师需5分钟内到场，危重患者的抢救工作，一般由科主任、三级医师负责组织并主持，上述医师不在时，由科室最高职称的医师主持抢救工作，同时必须立即通知科主任或三级医师或本科听班人员。(3) 危重患者抢救需跨科会诊、处置时，相关科室不得推诿，会诊医师需在10分钟内到场。特殊病例应及时报请医务科、护理部和分管院领导，以便协调组织有关科室共同进行抢救工作。,急危重患者抢救制度,执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。抢救医嘱及医护抢救记录要求在抢救结束后6小时内完成，并保持一致。,口头医嘱,疑难危重病例讨论的范围是：凡入院一周，经各种有关检查仍不能明确诊断的（包括诊断不明的自动出院病例）；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险或病情仍不稳定的病例；病情复杂、需多个学科协作抢救的危重病例；病情危重持续状态、治疗效果不佳、预后不明确的病例；有医疗纠纷争议倾向及其他需要讨论的病例。三次门诊未能确诊的病例，必要时科室需及时组织安排讨论。,疑难病例讨论制度,手术前讨论由科主任或副主任医师以上主持，讨论时手术者必须参加，术前讨论一般应在手术前一天完成。重大、疑难危重患者的手术、三四级以上手术及新开展的手术必须开展术前讨论。手术医师、麻醉医师、手术室护士、护士长及责任护士（根据病例情况，应请相关科室人员）参加术前病例讨论。 术前讨论与主任查房应分别记录。,术前讨论制度,特殊病例手术、重大疑难手术、新开展的手术、毁损性及致残性手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部登记，由业务副院长审批或医务部代批。 符合讨论标准的急诊手术术前讨论形式可简化，术后及时据实进行补记。,重大手术审批,凡死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论；特殊病例需及时讨论。讨论要对病情、抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，从中发现和总结问题，汲取经验教训。死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成的，应在死亡后6小时内据实补记。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。讨论时间具体到分,死亡病例讨论制度,原则：(1)查对内容包括患者身份及诊疗行为内容。(2)执行检查、治疗等操作时必须对患者身份进行确认，患者身份确认必须同时至少使用二种身份识别方法：病历号、姓名、出生年月、床号等，并让患者陈述自己的姓名和/或核对手腕带。禁止仅以房间或床号作为患者身份确认的依据。对急诊留观和进入绿色通道的患者使用腕带作为识别依据。,查对制度,给药查对输血查对手术及有创诊疗操作查对 检验/病理标本查对饮食查对 检查患者转运查对鼓励患者主动说明姓名、手术部位、药物使用等信息,查对内容,1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,手术安全核查制度,三方按手术安全核查表依次核对：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、知情同意情况、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,麻醉实施前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,手术开始前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向。,患者离开手术室前,1.医院医疗质量与安全管理委员会负责全院手术分级管理工作，制定有关手术分级管理、准入等制度，对手术质量进行分析与评价。2.医院对手术医师资质实施准入管理，医师根据权限实施相应级别及项目的手术，不得跨专科及超越准入范围实施手术。同时，医院建立手术医师能力考核标准，定期对手术质量情况进行评估，根据评估结果动态调整医师手术权限。,手术分级管理制度,(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(3)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(4)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展部分四级手术。,手术医师的权限分级的最低限定标准：,(5)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(6)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。(7)主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,手术医师的权限分级的最低限定标准：,四级手术：由科主任审批并签发手术通知单，由手术室报医务部备案。特殊病例手术、重大疑难手术、新开展的手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部登记备案，由业务副院长审批或医务部代批。三级手术：由科主任审批并签发手术通知单。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。,正常手术审批权限,1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3)有重大医疗事故争议的。4)大器官移植。5)毁损性及致残性手术以上手术，须科内讨论，科主任签字医务部审核，由业务院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。,特殊手术审批权限,在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，确因有资质医师无法及时赶到的情况下，允许越一级开展手术，并及时向上级医师和总值班（医务部）汇报，不得延误抢救时机。急诊越级手术后应于 24小时内向医务部提交书面说明。 各级医师禁止跨专业手术。,越级手术,凡引进本院尚未开展的医疗技术（包括新技术、新项目），均应严格遵守本准入制度。新技术是指本院未开展过的技术，包括未做过的术式和各临床科室未开展过的治疗方法及治疗技术等。新项目是指临床科室、医技部门未开展过的诊断技术、诊断方法和检验项目等。,新技术和新项目准入制度,新技术新项目开展三年内，应每年填写浙江医院医疗技术开展情况调查表，总结包括完成例数、取得的经验、出现的不良反应或并发症等以及防范措施和安全性、有效性、合理性、经济性的评估。经医务部审核后提出意见，由医院伦理委员会、医疗技术管理委员会进行审查后决定是否允许继续开展。试用期满后，由科室填写医疗新技术转化为常规技术申请表，医疗技术管理委员会根据科室开展情况审批，通过审核后可转为常规技术。,新技术新项目过程管理,1.总则(1)对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果(临床危急值)，须立即由检查科室电话通知患者的主管医生/护士，以便及时诊断和进行救治。.,危急值报告制度,各临床科室对检验危急值比较重视，要加强对其他医技科室的危急值的重视。医生也有责任做好检查危急值登记和记录。对于非检验的危急值，病历记录中也需要体现。可根据具体实际情况及时做好相关处理。,肺部：1.肺动脉栓塞 2.大量气胸 3.弥漫性肺水肿脑部：4.脑疝 5.脑干出血、严重的脑出血 6.严重的 脑梗塞血管：7.首次发现的主动脉夹层动脉瘤 8.颅内动脉瘤9.颅内血管畸形 10.深静脉血栓心脏：11.冠状动脉重度及以上狭窄腹部：12.肝、肾、脾挫裂伤 13.肠梗阻 14.膈下游离气体其他：15.颈椎、胸椎骨折16.气管异物,放射科危急值,心脏：1.大量心包积液（心包填塞） 2. 急性广泛心肌梗死腹部：3.急性腹腔实质脏器出血（外伤性肝、脾、 肾破裂、肿瘤破裂等）4.急性胆囊炎伴穿孔 5.肠套叠妇产科：6.异位妊娠 7.卵巢肿瘤或囊肿扭转血管：8.首次发现的主动脉夹层动脉瘤 9.急性肺动脉栓塞 10.急性动脉栓塞 11.急性深静脉血栓形成其他：12.睾丸扭转,超声科危急值,1)病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。2)恶性肿瘤出现切缘阳性。3)常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。,病理科危急值,1)消化道或支气管内异物。2)术中出现急性活动性出血、穿孔、窒息、麻醉意外等并发症。3)发生严重心肺脑及鼻咽喉意外。,内窥镜危急值,1)心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、突发阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏、严重电介质紊乱表现等。2)心电图检查发现QRS电压较既往有明显变化（如R波振幅下降）、首次发现大部分导联ST-T显著改变（如异常的ST段抬高或压低）、疑似洋地黄中毒、长QT间期等。3)心电图检查中患者出现胸闷加剧不能缓解、晕厥等。,心电诊断危急值（一）,4)运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏等。5)阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷、皮肤过敏。6)严重起搏器功能异常。,心电诊断危急值(二）,食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动不能终止。,电生理检查,1.病历包括住院病历（归档及运行病历）、门诊病历、急诊病历及急诊留观病历。2.医院病历质量管理实行三级管理制度。各科室主任负责本科室的病历质量管理并由科副主任担任病历质控员（不设科副主任的可由高级职称医师担任）。医务部为病案质量管理责任科室，组织病历质控小组开展病历质量检查工作。医院成立病案管理委员会，全面负责医院病历质量管理工作，并对医务部病案质量检查质量进行监督。,病历管理制度,1.分级原则抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,抗菌药物分级管理制度,非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上职称医师开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上职称医师开具处方或医嘱。,非限制及限制使用级抗菌药物,住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。,特殊使用级抗菌药物：,医师应严格按临床输血技术规范，掌握输血适应症。依患者病情需输血治疗时，经治医生应逐项填根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定输血治疗方案。正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，大力提倡成分输血和自体输血。 .,临床用血审核制度,记录本材料准备内容,对经上级行政部门审核获批准开展的第三类医疗技术、经审核获批准开展的新医疗技术、四级以上手术、高风险的介入与腔镜操作或手术、以及医疗质量管理委员会指定的的部分高风险医疗技术，必须建立医疗技术管理档案。（同一类别医疗技术可以合并记录）,浙江医院医疗技术管理记录本,医疗技术档案内容包括技术操作规范、管理制度（含准入标准）、安全措施及风险防范预案、年度总结及开展记录、拟准入人员操作考核记录表、新技术申报表等。新医疗技术开展前三年、限制类的医疗技术等每年年底由科室填写浙江医院医疗技术开展年度总结表，上报医务科。,浙江医院医疗技术管理记录本,手术分级管理,1.科室手术分级名目，并对本科室各医师考核，分级，并签字存档。2.手术医师名册3.手术医师考核制度4.手术授权制度*各内审员将本科室手术（技术）准入标准整理好，按照准入标准各科室讨论手术医师手术等级及资质，并交医务部备案。,新项目新技术申报,1.浙江医院新技术新项目申报书2.浙江医院新技术新项目知情同意书3.浙江医院课题与新技术伦理相关资料4.浙江医院医疗技术临床应用记录表5.浙江医院医疗技术临床应用年度总结表6.浙江医院医疗技术临床应用培训考核记录表（拟准入人员）,疑难危重病例讨论记录,凡入院一周，经各种有关检查仍不能明确诊断的（包括诊断不明的自动出院病例），或疗效不确切病例应进行疑难病例讨论；病情危重患者应进行危重病例讨论。疑难危重病例讨论由副主任医师职称以上人员主持，全科室医师及护士长（根据病例情况，应请相关科室人员）参加，重点在于明确诊断，提出下一步的检查及治疗方案。记录时请注明所有参加人员的技术职称，记录发言人具体意见及讨论的总结意见。记录者及科主任需签名。,业务学习记录本,科室业务学习每月不少于一次，由科主任主持，全体医生参加。科室根据业务需要自行安排学习内容，但医院指定的有关内容必须学习。做好记录工作，包括学习课件等。记录者及科主任需签名。,眼科业务学习计划,死亡病例讨论记录,凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论；特殊病例需及时讨论。死亡病例讨论由科主任主持，全科室医师及护士长、相关护士（根据病例情况，应请相关科室人员）参加。必要时，请医务部派人参加。记录时请注明所有参加人员的技术职称，记录发言人具体意见及讨论的总结意见。记录者及科主任需签名。,术前病例讨论记录,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前病例讨论由科主任或副主任医师职称以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护士长及责任护士（根据病例情况，应请相关科室人员）