硬膜外下血肿

硬膜外（下）血肿,娄鑫2014-2-18,1、硬膜外（下）血肿定义。2、临床表现3、鉴别诊断,课堂目标,定义:出血如在颅腔内某一部位积聚，达到一定体积形成局限的占位病变，称为颅内血肿。可以压迫脑组织，产生相应的临床症状，并进行性加重。若不及时处理，最终必将导致颅内压增高，脑移位和脑疝形成，亦可危及生命。,颅内血肿(intracranial hematoma),按颅内解剖层次分：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,颅内血肿的分类,颅内血肿,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,按伤后至血肿症状出现的早迟分： 急性：伤后1-3天发生的颅内血肿亚急性：伤后3-21（3周）天发生的颅内血肿慢性：伤后3周以上发生的颅内血肿 迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。,颅内血肿的分类,脑膜解剖,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。,硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30-40%左右。,硬脑膜外血肿的定义：,出血来源 （1）脑膜中动脉：最多见。 （2）静脉窦 （3）板障血管（V）,出血常见部位,颞区：74.7%，额顶11.9%，枕顶5.9%,硬膜外血肿,1、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。 骨折或短暂颅骨变形损伤、 引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬 膜之间）硬膜血肿症状和体征,2、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。 颅骨X线片有骨折。（2）意识障碍：脑疝引起。多发生在伤后数小时 至1-2天内。 1）原发损伤轻：昏迷短中间清 醒昏迷（典型）。 2）原发损伤重：出血速度快，无中 间清醒期，直接昏迷。 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无 意识障碍。 头痛，呕吐昏迷,（3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征： 血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。,硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为5%，占颅内血肿的40%左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。,硬膜下血肿定义,分 类,根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。,复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发部位：额极、颞极、及其底面。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。,分 类,急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。,分 类,急性硬脑膜下血肿的临床表现,第一种血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机理下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。,慢性硬脑膜下血肿Chronic Subdural Hematomas,这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。一般血肿的包膜多在发病后57天开始出现，到23周基本形成。,慢性硬脑膜下血肿的临床表现,一般可归纳为四类：颅内压增高症状。智力，精神症状，如记忆力和理解力减退。智力迟钝。精神失常。局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。婴幼儿病人，前卤膨隆，头颅增大，可误诊为先天性脑积水。,诊断与鉴别诊断,颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。CT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆。,硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别,硬膜下积液CT成像,诊断与鉴别诊断,急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点,硬膜外、下血肿患者,幕上小于20mL、幕下小于10mL、无明显占位效应者,幕上大于20mL、幕下大于10mL、中线移位1cm、脑室或脑池受压,保守治疗,手术治疗,用药原则1、轻症病人对症处理即可。 2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。 3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。 4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。 5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。 6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。,用药原则 7.血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理，给予甘露醇、速尿、激素等药物进行降低颅内压处理。8.术后的重症病人需酌情使用脱水药物。9.酌情使用抗生素预防感染，特别注意肺部感染。10.不能进食者注意补充液体和支持疗法(如输血、使用人血白蛋白等)。11.给予神经营养性药物。12.癫痫发作者给予抗癫痫药物。,非手术观察,意识观察,瞳孔观察,生命体征,神经体征,肌力、肌张力及其病理反射,呼吸及血压变化反应颅内压变化,意识障碍的程度及发展趋势,瞳孔的动态变化尤其细微的变化,手术后护理,术后体位,病情观察,静脉通道,呼吸道管理,预防再出血,引流管护理,头高l5-30头偏向健侧,静脉需留置套管针长期输液,保持呼吸道通畅，及时吸痰,避免激动、大便通畅、操作轻柔,引流液色、质、量引流是否保持通畅,瞳孔意识生命体征肌力及病理反射,康复期护理,指导患者肢体功能锻炼,协助翻身、站立及活动,黄广汉，男，33岁，已婚，工人。因头部外伤后2月余,出现头痛2天,伴呕吐数次于2010年1月16日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双瞳孔3mm等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌力级。 T37.8，P86次/分，R16次/分。 BP137/82mmHg。头颅CT示：左额顶部新月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏移。,个案分析,针对患者病情，请说说目前的诊断是什么？需要采取的首要措施是什么？,患者被诊断为：左额顶部巨大慢性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除硬膜下引流管，于1月24日出院。,男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。,病例摘要,