上海市电子病历应用功能规范

上海市电子病历应用功能规范实施细则（试行）,芦潮港社区卫生服务中心 医务科 2012.2.20,第1章 电子病历应用的总体要求,1.1 电子病历的基本概念,电子病历是医疗机构对门急诊、住院、健康体检患者（或保健对象）临床 诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次 就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历应用与医院信息系统有着密切关系，一份完整电子病历的生成依 赖医院各个业务信息子系统的有机整合，因此实现电子病历应用首先就要实现 医疗过程的信息化。,1.2 电子病历的应用目的,电子病历应用的目的是通过信息化的科学手段，完整、详细记录病人的诊 疗信息，支持、辅助医院内所有医护人员分析、评价病人的健康问题，做出诊 疗决策，实现医疗过程的监管，规范医疗行为，提高诊疗水平、医疗质量，保 障医疗安全，提高工作效率。电子病历的建立，还为医疗卫生机构之间的业务 协同提供信息交换、共享的基础，为公共卫生监测、医学教育与培训、科学研 究、卫生统计分析、医疗保障、卫生管理的政策制定提供原始信息资源。通过 数字认证技术应用，电子病历还可成为电子病历存档及取证的法律依据。,1.3 电子病历的应用目标,电子病历应用的目标是实现诊疗数据采集的数字化、医疗文档的电子化、 医疗行为及监管规范化、医疗信息共享平台化、临床决策支持智能化。 具体要实现如下目标：(1) 实时、在线、动态采集病人的完整医疗记录，实现临床信息的数字化；(2) 建立数字化的病历信息存档、共享平台，实现医院内外医疗信息的交换、共享，为避免重复检查、实现医疗业务协同、公共卫生监测提供信息基础；,(3) 建立临床决策知识库，辅助医护人员的临床决策，支持以临床路径为依据的诊疗流程管理，规范医疗过程，提高工作效率；(4) 提供医疗质量管理、医疗行为、医疗安全的监测、警示的信息化手 段，提高医疗质量，保障医疗安全；(5) 利用数字认证技术，实现电子病历的数字签名，保障电子病历信息 的真实性、完整性、机密性、不可抵赖性；(6) 建立临床信息的数据仓库，提供医疗信息利用的智能化分析、展现 工具，辅助医院管理决策、医疗科学研究、医学教育与培训、医疗保障、卫生 管理的政策制定。,1.4 完整的电子病历由如下几个部分构成：,(一) 病历概要 患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要 、医疗费用记录 (二) 病历记录 按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门急诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。 (三) 转诊记录 指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。(四) 医学证明及报告(五) 医疗机构信息 主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构代码及基本信息。,(1)患者基本信息,病人唯一标识人口学信息；社会经济学信息；联系人信息；医保信息；个体生物学标识。,现病史；既往病史；手术史；输血史；免疫史；过敏史；,用药史；月经史；生育史；家族史；危险因素。,(2)基本健康信息,(3)卫生事件摘要 患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息(即医疗服务目录)。(4)医疗费用记录 患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要、明细信息。,1.5 电子病历的信息来源,电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临 床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记 录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有 16 类、62 项。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单， 业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。,1.6 依据规范,业务规范： 信息化规范： 国际标准：,1.7 建设原则,1 需求驱动2 分步实施3 规范标准4 开放共享5 灵活实用6 安全可靠,1.8 技术要求,1 数据标准 2 数据存储 3 信息安全 4 接口要求 5 运行条件,第2章 应用功能及系统概述,2.1 基础功能,1 用户、权限管理 2 隐私保护 3 病历模板管理 4 医嘱组套管理 5 医学术语字典管理 6 日志及审计 7 数据质量审核控制 8 数据存储与管理 9 系统配置、维护 10 电子病历的接口,2.2 主要功能,1 电子病历创建 2 就诊主索引创建3 既往病史信息管理 4 门急诊病历管理 5 门诊医嘱管理 6 住院病历管理 7 住院医嘱管理 8 检验检查报告管理 9 转诊管理,10 医学证明及报告管理 11 健康体检报告 12 电子病历查询、输出 13 其它信息查询 14 病案管理 15 医疗统计分析 16 医疗质量、医疗行为、医疗安全管理 17 医疗知识支持 18 医保政策咨询及医嘱规范警示,2.3 扩展功能,1 智能辅助诊疗决策2 临床路径控制与管理 3 病历结构化处理4 专病结构化电子病历 5 医生移动应用 6 护士移动应用 7 病历录入的智能化控制 8 区域临床信息协同应用 9 基于循证医学的病历检索、临床研究,2.4 涉及的应用系统,1 基本应用系统 :(1) 门急诊医生工作站(2) 门急诊护士工作站 (3) 住院医生工作站(4) 住院护士工作站(5) 医疗质量监管系统,(6) 电子病历应用配置 管理系统 (7) 移动医疗系统(8) 电子认证应用,第3章 基础功能,1 用户与权限管理2 隐私保护 3 病历模板管理 4 医嘱组套管理5 医学术语字典管理 6 日志及审计 7 数据质量审核控制 8 数据存储与管理9 系统配置、维护 10电子病历应用系统接口,第4章 主要功能,4.1 电子病历创建,1、 病人注册医疗机构在接收病人首次就诊时，应完成病人注册，录入病人基本信息(见电子病历的基本架构)；通过病人就诊卡号、身份证件号码等建立病人唯一标识，生成病人主索 引；注册时应关联就诊卡号、身份证号、医疗保险号、病案号等其它标识；参加各类医疗保险病人的就诊卡号采用社保卡号，未参加各类医疗保险 病人的就诊卡号按上海市统一自费就诊卡编码规则执行；若在医院的入出转系统(挂号、出入院、体检登记等)中已完成注册，可 将注册信息导入电子病历。,2 、病人检索与基本信息浏览应提供按照姓名、性别、出生年月、唯一标识、身份证号、医保号、就 诊卡号等条件关键字完成精确或模糊的病人检索，并按匹配程度排序列 出检索结果；可选择检索结果浏览病人基本信息功能。,3 、病人基本信息修改维护应提供对已注册的病人，补充录入、修改不完整、不准确的基本信息的 维护功能，但已注册的病人不得修改唯一标识；病人基本信息修改维护功能可在电子病历的医生、护士工作站等应用系 统中应用；当病人基本信息修改后，应提示医院信息系统的其它应用系统，完成信 息的同步修改；系统应自动保存修改日志。,4 、病人基本信息修改维护应提供对已注册的病人，补充录入、修改不完整、不准确的基本信息的 维护功能，但已注册的病人不得修改唯一标识；病人基本信息修改维护功能可在电子病历的医生、护士工作站等应用系 统中应用；当病人基本信息修改后，应提示医院信息系统的其它应用系统，完成信 息的同步修改；系统应自动保存修改日志。,5、病人注册信息查重合并 病人注册系统支持病人注册信息查重合并； 查重合并功能支持系统自动查找相似患者的信息(如依据同时比对成功 的病人姓名、性别、出生年月、身份证号、医保号等)，并给出提示， 或经患者要求手工查找，经病人同意后，由操作员合并病人注册信息， 合并后保留其中任意一个为唯一标识，系统自动保存合并记录；应提供根据合并记录恢复到合并前患者唯一标识的功能。,6、病人注册信息的区域共享 在建有区域卫生信息平台的地区，病人注册时应检索平台市级、区级数 据中心的病人注册信息，并可导入已完成注册病人的唯一标识和基本信 息，同样具有查重合并功能； 在本院完成病人注册后，应及时上传平台。,4.2 就诊主索引创建,应在病人每次就诊时建立本次的就诊主索引；就诊主索引采用唯一标识码，并与病人的就诊卡号、就诊时间关联；本次就诊的所有电子病历记录均与本次就诊主索引唯一关联；依据就诊主索引汇总卫生事件(医疗服务目录)，并建立唯一关联。支持异构系统的就诊主索引关联，医疗机构采用不同开发商开发的临床 信息系统时，通过电子病历数据中心，建立就诊主索引，并通过病人姓 名、应用标识(身份证件号码、医保号码、门诊号、住院号、影像号等)、 就诊时间、就诊医疗机构编码等索引数据进行某次就诊电子病历的多维 检索及关联，包括各类病历记录、检查检验结果、医学影像、疾病报告、 以及其它医疗文档等。能够通过区域平台建立转出医疗机构就诊主索引与转诊记录、转入医疗 机构就诊主索引的关联；能够通过区域平台建立委托医疗机构就诊主索引与委托检查检验申请、 接受检查检验委托医疗机构就诊主索引的关联，并可将检查检验结果纳 入本院的电子病历。,4.3 既往病史信息管理,能够在电子病历创建时采集患者既往病史信息，如既往史、过敏史、用 药史、家族史、免疫史等信息，具有患者既往病史信息录入、增加、修 改、删除的功能；能够在每次就诊时补充、修改患者既往病史信息；具有患者既往病史信息展现的功能。具有从患者本次就诊记录中自动归并、汇总现病史信息，并将其归入既 往史中进行管理的功能。具有通过区域平台从患者历次就诊记录中自动归并、汇总现病史信息， 并将其归入既往史中进行管理的功能。,4.4 门急诊病历管理,1 、门急诊病历的创建提供门急诊病历创建功能，在创建门急诊病历时可自动引入病人唯一标 识、就诊主索引；在创建门急诊病历时可自动导入门急诊挂号系统的病人基本信息；可补充录入、修改病人基本信息；,2、 门急诊病历的录入、编辑可录入病人既往病史及基本健康信息、各类门急诊病历、急诊留观病历、 门急诊治疗处置记录、门急诊护理记录、处理复诊及门诊预约记录等；可补充、修改病人基本信息；可从录入门急诊病历的界面显著位置显示既往病史信息；在录入门急诊病历的界面显著位置显示病人基本信息；可对录入的门急诊病历进行增加、删除、修改操作；,提供未完成病历录入编辑记录暂存，以及异常退出后恢复功能；支持病历录入时的数据质量审核；门急诊病历录入、编辑可由不同用户完成，但应记录完成者信息，保留 修改痕迹；可使用病历模板录入、编辑门急诊病历，模板的建立、使用权限要求见 病历模板管理；可从病人病历自动汇总既往病史及基本健康信息。,3、 门急诊病历的查询可按照病人主索引标识信息(唯一标识、身份证号、就诊卡号、姓名、 门诊号等)、就诊时间等关键字检索病人门急诊病历；提供门急诊病历的多维信息展示界面，包括既往史、过敏史、家族史等 病人基本健康信息，主诉、现病史、各类门急诊临床文档、医嘱、检验 检查报告及医学影像信息等。,4、 门急诊病历的打印应提供门急诊病历按照纸质病历册套表打印功能；支持医嘱、病历打印、收费流程控制，病历书写不完整或未打印，不能 进行门急诊收费。,4.5 门诊医嘱管理,应提供录入、编辑、修改、添加、删除各类门诊电子处方、电子申请单 以及门急诊其它治疗医嘱功能；门急诊医嘱录入、编辑可由不同用户完成，但应记录完成者信息，保留 修改痕迹；可使用医嘱组套、申请单模板录入、编辑医嘱，医师可以根据患者病情 选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功 能；应在门急诊医嘱录入和处理界面的显著位置显示病人基本信息；具有医嘱审核确认功能，医嘱确认后应能自动生成收费清单，并传送到 门急诊收费系统；支持医嘱录入时上条医嘱的传递，以及医嘱复制粘贴功能。,4.6 住院病历管理,1 、住院病历的创建提供住院病历创建功能，在创建住院病历时可自动引入病人唯一标识、 就诊主索引；在创建住院病历时可自动导入出入院系统、护士工作站的病人基本信 息、床位信息等。,2 、住院病历的录入、编辑可录入病人既往病史及基本健康信息、病案首页、住院志、住院病程记 录、手术麻醉记录、手术植入物记录、住院治疗处置记录、住院护理记 录、出院小结、知情告知书等各类住院病历；可补充、修改病人基本信息；在录入住院病历的界面显著位置显示病人基本信息；可从录入门急诊病历的界面显著位置显示既往病史信息；可对录入的住院病历进行增加、删除、修改操作；提供未完成病历录入编辑记录暂存，以及异常退出后恢复功能；住院病历录入、编辑可由不同用户完成，但应记录完成者信息；授权用 户查看、修改、完成暂存病历记录；防止同时编辑同一病人的同一病历记录；,可使用病历模板录入、编辑住院病历，模板的建立、使用权限要求见病 历模板管理；提供纸质病历默认样式仿真录入界面；支持病历自由文本(非结构化文本)录入模式；支持病历录入时的数据质量审核；提供按照病历类型、内容和要求，根据电子病历应用系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能；提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功 能；禁止复制、粘贴非患者本人信息；可从病人病历自动汇总既往病史及基本健康信息；可自定义生命体征项目。,3、 住院病历修改支持病历书写未确认修改，在打开病历书写界面时，系统自动调入暂存 病历记录继续病历的编辑，书写未确认病历的修改无需保留修改痕迹；已确认书写完成的病历，再次修改后应保留修改痕迹；支持住院病历的三级阅改(主任、主治、床位医生)，上级医务人员修改 下级医务人员创建的病历记录，保留修改痕迹；支持对修改痕迹显示的控制，可开关痕迹的显示，方便修改前后的对照， 以及对病史书写的学习；支持病历修改用户权限控制。,4 、住院病历审核应提供上级医生审核下级医生书写病历功能，应记录审核者信息，采用 病历双签名确认审核。应提供确认病历书写完成并记录完成时间功能，一旦确认不得修改。,5 、住院病历归档应提供病人出院后住院病历的归档、封存功能；住院病历归档、封存后，任何人不得修改不得修改，归档病历纳入病案 管理。,6、 汇总卫生事件摘要、医疗费用记录z可采集、汇总病人卫生事件摘要，并保存在电子病历的病历概要数据库 中。z可采集、汇总病人住院医疗费用记录，并保存在电子病历的病历概要数 据库中。,7、 住院病历的查询可按照病人主索引标识信息(唯一标识、身份证号、就诊卡号、姓名、 门诊号等)、就诊时间等关键字检索住院病人住院病历、病人历史住院 病历；提供住院病历病历的多维信息展示界面，包括病人既往病史及基本健康 信息、病案首页、住院志、住院病程记录、手术麻醉记录、手术植入物 记录、住院治疗处置记录、住院护理记录、出院小结、知情告知书等各 类住院临床文档、医嘱、检验检查报告及医学影像信息等。,8 、住院病历的打印可打印住院病历，以满足纸质病案管理要求；打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求； 电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印； 应提供打印预览、接续打印功能。,4.7 住院医嘱管理,1 、住院医嘱录入的基本功能支持临床所有类型医嘱及其内容(长期医嘱、临时医嘱)录入；支持医生录入医嘱；录入医嘱时显示病人基本信息；支持医师级别与处方权相匹配的提示；支持医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入；使用代码及使用自由文本录入医嘱；,支持采用字典(药品、医用耗材、诊疗项目) 医嘱录入时字典的分类检 索、编码检索、关键字检索；支持事后医嘱补录入；自动记录医嘱录入时间和录入医师信息；支持医嘱审核及录入、审核双签名；支持医嘱录入的内容一致性、完整性和合理性审核、提示；医嘱录入时能够显示患者既往患病诊疗医嘱；支持医嘱录入时上条医嘱的传递，以及医嘱复制粘贴功能。,2、 药物治疗医嘱录入药物治疗医嘱录入时显示患者药物过敏标志；药物治疗医嘱录入时可查询药品常用剂量、用法、药品说明书；药物治疗医嘱录入时，提供药品配伍禁忌、药物过敏反应、限制性药品、 超常规剂量用药自动审查和警示功能；药物治疗医嘱录入时，提供按处方管理办法要求审核提示功能；支持抗菌药物等特殊药品分级使用管理；药物治疗医嘱录入时，对自备药要明确标识；应提供医嘱单、处方打印和输出功能。,3 、检查检验类医嘱录入支持检查检验类医嘱录入的检查检验申请单模板、项目字典应用；录入申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息；支持申请单内容一致性、完整性、合理性进行审核、提示；支持对检查检验医嘱的紧急程度标识；应提供申请单打印功能；电子申请单录入后自动生成电子医嘱。,4 、医嘱处理与执行应提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能；医生录入医嘱应与护士医嘱执行间建立符合医疗常规的协同机制，避免 医生站端医嘱与护士站端医嘱执行情况脱节，导致医疗隐患；应提供新下达、停止、取消医嘱时的医嘱列表及核查确认的功能；应能通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理；支持医嘱取消的临床诊疗规范自动审核；应能生成医嘱执行单；支持对长期医嘱每天自动分解执行单，记录分解执行痕迹，护士根据执 行单进行操作，责任到人，建立医嘱执行闭环控制链；,应能打印检查检验标本条形码，将条形码与患者标本进行关联；医嘱执行时患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器核对和提示， 支持条形码读取；应提供医嘱查询、列表显示功能；应提供医嘱执行结果录入并向医师反馈的功能；支持对医嘱执行情况的监控；应提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能；医嘱审核确认后应能自动传送到医嘱执行部门，执行确认后生成住院费 用清单，并传送到住院收费结算系统。,4.8 检验检查报告管理,1 检查检验数据采集 2 检查检验报告修改3 检查检验报告告知4 检查检验报告内容展现,4.9 转诊管理,应提供转诊申请转诊申请、处理的功能；使用转诊申请模板录入转诊申请；支持半结构化转诊申请模板；应提供自动导入病人基本信息的功能；应提供自动摘取住院病历的既往病史、症状体征、诊断、已执行医嘱、 检查结果等相关数据，自动生成转诊申请部分内容的功能；应提供转诊申请的修改、取消功能；应提供转诊申请的审核、双签名功能,4.10 医学证明及报告管理,应提供出生医学证明、死亡医学证明、诊断证明、传染病、肿瘤、职业 病等疾病报告、孕产妇、新生儿死亡报告、出生缺陷儿登记等医学证明 及报告的管理功能。应提供医学证明及报告的录入、编辑、审核功能；支持医学证明及报告的格式化表格录入；应能从病历中自动摘取病人基本信息、诊疗信息并自动生成医学证明及 报告的部分内容；应提供从病历中采集症状信息，实现症状监测报告的功能。,4.11 健康体检报告,应提供体检登记，创建体检报告的功能；应提供创建体检报告时自动导入、录入病人基本信息的功能；应提供体检项目体检结果信息采集功能；应提供自动整理体检结果信息，并导入到体检报告；使用格式化表单创建、录入健康体检报告。,.12 电子病历查询、输出,1、病历资料整理按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。,2、病历资料查询支持病人责任医务人员在临床工作场景中的查询及非临床工作场景中 的查询两种方式；按照患者标识、基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码 等关键字分类检索、查阅病历；具有病历概要、门急诊、住院病历、医嘱、检验检查报告、医学影像信 息、医学证明及报告、转诊记录、健康体检报告等电子病历查询、检索 功能；具有查询病人费用信息、医保账户信息的功能。,3、电子病历展现应提供浏览患者各类电子病历内容的独立模块，以标准格式展现电子病 历；按照电子病历应用系统的授权规则展现电子病历信息，屏蔽无权浏览的 信息；应提供多维信息展示界面展现病人历次就诊病历的分类检索、查询结果；在显著位置显示患者基本信息；,应提供按时间倒序展现病历概要功能，并可通过病历概要分类展现门急 诊、住院病历、医嘱、检验检查报告、医学影像信息、医学证明及报告、 转诊记录、健康体检报告等电子病历信息；应提供生命体征观察值以趋势图展现功能；应提供医学影像展现功能；应提供病人费用信息、医保信息展现功能；采用展现电子病历调阅主界面、分类分层调阅界面。,4、电子病历的打印/输出打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求； 电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印； 支持文字病历打印及医学影像胶片打印；支持打印预览、接续打印；电子病历打印应符合法律取证要求，原则上，当所有电子病历信息均实 现电子化、及时采集、及时存储，并规范应用电子证书后，可以不再需要打印。,4.13其它信息查询,具有查询医保项目政策信息、医保药品目录、国家基本药物目录、药 品、耗材、诊疗项目联机检索的功能；具有查询医生、科室、医院均次费用、药品比例、平均住院天数、诊断 符合率、处方合格率、甲级病案率等医疗质量、医院管理绩效统计指标 查询的功能。,4.14 病案管理,应提供住院病人电子病历数据及时归档的功能，控制病案的流转时间；应提供病案首页数据采集及自动生成规范病案的功能；应提供对不完整病案首页进行补充编辑的功能，但不能修改电子病历原 有的病案数据记录，对补充编辑的内容记录编辑时间及编辑者信息；支持病案编辑过程的数据一致性、完整性、逻辑合理性控制；应提供病案归档的功能，记录归档时间，归档后的病案不得再修改；应提供纸质病案的打印功能，详见“电子病历查询、输出功能”。,4.15 医疗统计分析,支持医院动态业务量统计分析，按照门急诊、住院、体检，以及病人类 型等分类统计，按照医院、科室、医务人员等逐层统计；支持医院管理动态指标统计分析，如门急诊均次费用、药品比例、平均 住院天数等，按照医院、科室、医务人员等逐层统计；支持医疗工作量统计分析，按照临床医疗、护理、检验检查等工作量分 类统计，按照医院、科室、医务人员逐层统计；支持医疗质量统计分析，按照病历质量、诊疗质量、护理质量等分类统 计，按照医院、科室、医务人员逐层统计；支持医疗费用统计分析，按照门急诊、住院、体检，以及病人类型、疾 病分类等分类统计；支持疾病分类统计分析，按照门急诊、住院的诊断等分类统计；支持各类上级要求以及医院管理需要的报表打印。,4.16 医疗质量、医疗行为、医疗安全管理,1三级质量监管 2病历质量控制及管理3临床合理用药监测控制 4抗生素等特殊药品使用分级控制 5院内感染报告 6药物不良反应报告 7处方质量控制8手术分级质量监测,9安全输血质量监测 10 危急值监测及管理 11 危重患者警示及处理12 护理质量控制及管理 13 医疗知情告知警示14 公共卫生报告质量监测 15 医疗费用监控,4.17 医疗知识支持,应提供知识库创建、录入、编辑、版本控制、升级更新的维护管理功能；支持知识库管理的授权控制；至少提供如下的知识库：临床路径管理知识库、临床诊疗指南知识库、 临床资料库、药典及合理用药知识库、检验项目指标知识库、医疗保险 政策知识库；应提供既往典型病例、外部科技文献存入临床资料库的功能；应提供知识库的联机检索、随时调阅的功能。,4.18 医保政策咨询及医嘱规范提醒,应提供联机检索医保政策的功能；应提供对医生不符合医保政策的医嘱行为进行监控警示的功能。,第5章 扩展功能,本章节主要描述是电子病历的智能化应用、结构化应用、区域医疗应用、无 线移动应用等高级应用功能。这些功能的实现，将会进一步体现信息技术支撑医 疗业务活动的作用和意义，使业务流程更合理，医疗服务更完善，为实现智慧医 疗奠定基础。,第6章 门急诊医生工作站,1 、定义,门急诊医生工作站是指各级各类医院提供给门急诊医生处理门急诊医疗活 动的计算机应用程序。该系统主要为门急诊医生处理各种医疗事务提供信息化的支撑手段，以达到 减少医生工作量，提高医疗质量，降低医疗风险的目的。,2、 目标,(1) 满足门急诊医生医疗业务活动的需要，为医生提供高效完整的日常工作 环境；(2) 提供临床医疗环节质量管理的提示和警示，严格督导医疗行为规范有序 的进行；(3) 提高临床诊疗数据的采集、利用水平，方便医院统计查询；(4) 与医院内的其他应用系统实现数据交互和信息共享。,功能描述,支持以注册用户身份登录门急诊医生工作站；支持电子病历的各种用户身份认证、权限控制、信息安全控制功能；支持定期修改登录密码；登录系统后，可进入候诊病人诊疗处理或一般查询统计两种应用场景。,3、 门急诊电子病历创建 4 、修改、补充病人信息,支持门急诊诊疗流程控制功能；支持从门急诊分诊系统选择候诊病人或从挂号系统自由选择候诊病人；支持刷就诊卡选择病人及从候诊列表中选择病人；支持不同注册用户多次处理同一门急诊病人；支持病人首诊及转科处理。,支持门急诊病历创建的引入病人唯一标识、创建就诊主索引功能；支持就诊基本信息的自动创建；支持初诊、复诊选择或自动判别。支持自动导入门急诊挂号系统的病人基本信息；支持病人基本信息的补充录入、修改。,5 病史浏览,支持就诊病人既往病史摘要或详细病史的浏览；支持浏览就诊病人住院电子病历； 可选要求：支持就诊病人转诊提示，并可通过与区域卫生信息平台的对接浏览病人 在其它医院的就诊病史及健康档案。,6 病历录入,支持病人既往病史、基本健康信息、主诉、体检、现病史、诊断等各类 门急诊病历、急诊留观病历、门急诊治疗处置记录、复诊预约、随访要 求、健康处方等病历信息录入；支持从门急诊护士工作站分诊系统自动导入体温测量等预检查信息；支持社区首诊测压等各类首诊要求诊疗项目的录入提示及控制；支持门急诊电子病历编辑、模板录入、结构化录入、暂存、数据质量审 核、修改痕迹标记等功能；支持电子病历的症状、体征、诊断等医学术语的标准化编码功能；,支持电子病历的病史质量等各类医疗质量、行为、安全控制； 支持电子病历既往病史及基本健康信息的自动汇总； 可选要求：支持急诊医生站从院前救治系统采集病人基本信息、生命体征信息；支持电子病历的知识检索、辅助诊疗、特殊病例存档等知识支持功能；支持专科结构化电子病历的录入；支持主诊医师对助理医师录入病史的审核；支持电子病历的数字认证。,7 各类申请单录入,支持病人的检验、检查、转诊、入院、留观申请的模板录入、结构化录 入、暂存、数据质量审核、修改痕迹标记等功能； 支持从门急诊电子病历中自动提取病人基本信息、症状体征、初步诊断 等信息；支持电子病历检验检查项目的标准化编码； z 支持门急诊电子申请单的自动流转； 可选要求：支持主诊医师对助理医师录入申请单的审核；支持电子申请单的数字认证。,8 处方及医嘱录入,支持门诊中西医电子处方及其它医嘱的录入、编辑、修改、添加、删除、 取消、暂存、数据质量审核等功能；支持不同用户完成门急诊医嘱录入、修改，标记修改痕迹；支持使用医嘱组套录入、编辑医嘱；支持处方及其它医嘱费用显示；支持处方确认后自动生成收费清单，并传送到门急诊收费系统；支持多次医嘱的付费清单合并；,支持处方药、非处方药提示；支持调阅输液室皮试阳性结果并修改处方；支持药品用法用量信息录入；支持各种药品规格换算及用量、费用等计算数据项的自动计算；支持药品及其它医用材料的库存量控制；支持皮试药品判断及付费流程控制功能；,支持医嘱取消的付费流程控制功能；支持合理用药的在线警示；支持抗生素等特殊药品使用权限的分级管理；支持处方质量控制；支持医疗费用的合理性监控；支持药品及其它医嘱项目的标准化编码；,9 各类公卫报告、医用文书录入,支持传染病、肿瘤、职业病、孕产妇、新生儿死亡、出生缺陷报告等公 共卫生报告，院内感染报告，药物不良反应报告，知情告知书，出生医 学证明、死亡医学证明、诊断证明等登记信息的录入、编辑、修改、添 加、删除、取消、暂存、数据质量审核等功能；支持从门急诊病历中自动提取报告中的相关数据；支持不同用户完成各类公卫报告、医用文书录入、修改，标记修改痕迹；支持各类公卫报告、医用文书的模板录入；,10检验检查报告浏览,支持就诊病人的当此各类检验检查报告调阅；支持就诊病人的历次检验检查报告调阅；支持检查检验结果正常参考范围显示； 支持异常结果和危急值提示；,11病史、处方打印,支持符合卫生行政、医保部门格式要求的病史、处方打印；支持打印预览、接续打印、病历卡套打；支持集中打印和诊间打印；支持病史打印的诊疗流程控制。,12信息查询,支持病人信息检索及完整电子病历的调阅、展现；支持医保项目政策信息、医保药品目录、国家基本药物目录、药品、 耗材、诊疗项目咨询联机检索；支持医生、科室、医院均次费用、药品比例、平均住院天数、诊断符合 率、处方合格率、甲级病案率等医疗质量、医院管理绩效统计指标查询；支持门急诊排班信息等于门急诊医生诊疗业务相关信息的查询； 可选要求：支持通过与区域卫生信息平台的联网查询病人在其它医院的电子病历。,信息利用功能,支持按照主管部门和医院要求生成统计报表；支持对医保药比、均次费用等重要的监控指标进行定期统计；支持科室、医生工作量统计；支持门急诊费用统计；支持门急诊人次统计；支持药占比、均次费用等关键指标统计。,管理控制功能,支持医生对各类电子病历、处方及其它医嘱、信息查询、统计分析操作 的权限控制、信息安全控制；支持门急诊业务流程控制，如接诊、医嘱收费、处方打印、转诊等流程 控制；支持各类电子病历信息录入的一致性、完整性、逻辑性等数据质量审核 及格式规范审核；支持门急诊医疗质量、行为、安全控制，如处方及其它医嘱录入的合理 性、规范性、安全性警示与控制，社区首诊测压等各类首诊要求诊疗项 目的录入提示及控制，通过与区域卫生信息平台的对接，实现对重复检 查、重复用药、不合理用药的控制，公卫报告、院感报告、药物不良反 应报告、检验危急值处理等，支持依据电子病历自动判别并提示录入相 关信息，支持对医生不按提示操作时控制其记录相关理由；支持处方及其它医嘱录入的医院药品及其它卫生材料的库存控制。,第7章 门急诊护士工作站,目标,(1) 满足门急诊护士医疗业务活动的需要；(2) 提供临床护理环节质量管理提示和警示，严格督导护理行为规范有序的 进行；(3) 提高临床护理数据的采集、利用水平，方便医院统计查询；(4) 与医院内的其他应用系统实现数据交互和信息共享。,系统登录,支持以注册用户身份登录门急诊护士工作站；支持电子病历的各种用户身份认证、权限控制、信息安全控制功能；支持定期修改登录密码；登录系统后，可进入就诊前服务、就诊后服务或一般服务三种应用场景。,预检服务,支持在门急诊预检服务台护士工作站针对门急诊病人导诊服务的门急 诊科室、专科专家门诊介绍等导诊信息查询；支持电话、网络等预约挂号病人的身份核查、确认，并将确认信息传送 至挂号系统；可选要求：支持挂号病人的基本信息预先录入及数据质量审核，并可传送至挂号系 统；支持病人唯一标识建立，病人注册信息查重合并。,分诊服务,支持在诊间护士服务台工作站按分诊科室自动接受门急诊挂号队列信 息；支持与排队叫号系统的大屏幕、语音叫号系统的接口；支持按科室诊间队列候诊数量自动分配就诊诊间；支持特殊病人的优先就诊安排；支持按挂号医生安排诊间；支持排队规则的设置；支持各诊间候诊病人数、及估计等候时间显示； 支持候诊病人的体温等体检信息采集录入。,信息查询、打印服务,支持在门急诊服务总台查询、打印检验检查报告；支持报告打印状态查询显示及打印次数控制；支持在诊间护士服务台工作站对医师确认后的处方及病历的集中打印， 处方及病历打印格式符合卫生行政、医保部门要求；支持打印预览、接续打印、病历卡套打；支持病史打印的诊疗流程控制。,皮试及其它治疗处置服务,支持在注射室护士工作站接收需要皮试患者的输液医嘱，登记皮试结 果；支持将皮试阴性结果传送至收费处，进行药品的发放和处方的执行；支持将皮试结果传送至门诊医生工作站，医生可调阅皮试结果，并根据 皮试阳性结果修改处方；支持门急诊治疗的缴费判断；,信息利用功能,支持门急诊护理工作量统计；支持门急诊护理质量信息统计及质量过程追踪溯源查询；支持挂号预约、检查预约信息统计查询；支持门急诊、留观人次、床位状态、费用统计；支持门急诊排班信息查询；支持医院、科室、特色医疗项目查询；支持病人基本信息查询；支持病人医保账户信息查询；支持医疗服务项目、费用查询。,管理控制功能,支持护士对门急诊服务操作的权限控制、信息安全控制；支持门急诊病人信息、预约、护理记录等信息录入时的一致性、完整性、 逻辑性等数据质量审核控制；支持门急诊业务流程控制，如预约、预检、挂号、分诊、收费、打印、 输液、急诊留观等流程控制；支持门急诊护理质量、行为、安全控制，如皮试阳性时的处方收费执行 控制、护理输液差错监测控制、规范流程控制、护理记录规范性、及时 性控制，支持对护士不按提示操作时控制其记录相关理由；支持处方及其它医嘱录入的医院药品及其它卫生材料的库存控制。,第8章 住院医生工作站,目标,(1) 满足住院部医生开展医疗业务活动的需要；(2) 提供临床医疗环节质量管理提示和警示，严格督导医疗行为规范有序的 进行；(3) 提高临床诊疗数据的采集、利用水平，方便医院统计查询；(4) 与医院内的其他应用系统实现数据交互和信息共享。,获取/完善病人信息,获取/完善患者基本信息。获取/完善患者的病史资料。获取/完善的就诊信息。,病历管理,支持病历创建、病历录入、病历编辑、病历修改、病历审核、病历归档、 卫生事件摘要汇总、病历查询、病历打印等功能；推荐功能：部分病历内容自动生成功能；病案首页自动生成功能；出院小结功能；完整病历浏览功能；,医嘱管理,支持医嘱录入（包括药物治疗医嘱、检查检验类医嘱等）；支持医嘱处理与执行功能（医嘱停止、医嘱取消、医嘱核对、医嘱执行、 医嘱重整）；支持医嘱的查看和打印,报告单管理,支持检查检验报告的获取、修改、告知、浏览等功能； 可选功能：支持报告单异常值显示、警示等功能；支持外院检查检验报告获取（导入、扫描等方式）、统一管理和展现功 能；应对外院检查检验报告来源标识；,转诊管理,支持转诊单录入、修改、取消、审核、签名等功能；支持转诊患者信息浏览功能；支持转诊患者相关信息自动生成转诊申请部分内容功能,法定文书管理,支持各种法定医学文书（包括：出生医学证明、死亡医学证明、诊断证 明、传染病、肿瘤等疾病报告、孕产妇、新生儿死亡报告、出生缺陷儿 登记等医学证明及报告）的录入、编辑、审核等管理功能。支持从病历中自动摘取病人相关信息（基本信息、诊疗信息等）填充到相关医学证明和报告中；支持从病历中采集症状信息，实现症状监测报告的功能；,信息浏览,支持病人基本信息浏览、病历浏览、检查检验报告浏览、医嘱浏览、转 诊情况浏览等；,工作提醒功能,支持基于临床路径，对需要执行的医疗行为进行提醒，比如：病历书写、 检查、检验等。支持异常临床数据的集中警示，如：异常化验指标、异常体征数据等。,其他,支持病历质量控制及管理 支持临床合理用药监测、抗生素使用分级控制、药物不良反应报告。支持安全治疗的监控、医院感染监测；支持住院及相关费用实时监控；支持费用不符合医保范围的超标提醒和控制；支持费用明细打印功能。,第9章 住院护士工作站,目标,（1） 满足住院护士护理业务活动的需要；（2） 提供临床医疗环节质量管理的提示和警示，严格督导护理行为规范有序的 进行；（3） 提高临床护理数据的采集、利用水平，方便医院统计查询；（4） 实现护理记录信息化，提高护士工作效率，增加直接护理时间；（5） 与医院内的其他应用系统实现数据交互和信息共享。,获取/完善病人信息,支持对病人信息的获取、修改和完善。 基本功能：获取/完善患者基本信息；获取/完善患者的生命体征信息；获取/完善患者的就诊信息。,病区和床位管理,支持入病区、出病区、转病区操作。支持对病区中病人进行床位安排、换床、转床操作。支持主管护士安排；支持床位浏览,医嘱录入、核对和执行确认,支持各类医嘱的录入；支持各类医嘱的核查、核对，比如：用药、输液、注射、化验标本采集、 输血等，可以采用对病人、药品等相关物品、执行人多重核对方式，防 止医嘱执行过错；支持根据医嘱自动生成执行任务列表，比如：自动生成电子护理巡视卡、 针卡、药卡等；支持医嘱执行确认信息的输入；支持增加、修改计费项目（如：补录收费项目）、确认费用。,体征记录,支持各类生命体征数据的采集，比如：呼吸、血压、心率等。支持对单个病人体征记录的录入，也支持批量输入。支持体征记录的采集、标记、曲线显示、打印等；支持过敏、手术等图章功能。有条件的地方可以试点通过生命体征采集设备自动进行数据的采集，也 可以通过自动采集生命体征监护设备的信息来完成各种体征信息的采 集。,护理文 书,支持病历书写基本规范所要求的护理病历种类和病历格式；支持表格式护理记录（如护理评估单，危重护理记录，导管护理记录等）。满足临床必需的护理执行记录的要求（如：褥疮情况报告与鉴定表，测 毛糖护理记录）；支持护理病历的签名功能（如：双签名、主管护师修正护理信息并签名）；支持各种打印格式：完整、批量、连续、选择选择范围打印、单独打印图片打印；支持病历导航功能；,其他功能,支持病人各种检查、检验的预约 支持病区内的各种帐务处理，比如：病人退药、病区退药、出院带药、 补记账、住院小处方等。支持医生工作站与护理工作站电子病历信息共享，从而能够对病人基本 信息进行浏览；支持病人一览表，能通过特别的标识识别重点病人，并支持在一览表上 标注病人的重要信息。,支持病区床位一览。支持空床查询。支持按照各种条件进行历史医嘱的查询和检索，如：医嘱执行状态、执 行时间等等。支持医嘱的打印输出。支持病人每日生命体征数据的查询（包括：呼吸、体温、血压等）。支持以“三测单”的方式进行生命体征数据的显示。支持以时间为横轴，各类生命体征数据的曲线变化情况分析。支持异常体征数据的警示，比如：发热病人一览表等。,默认应该是最近的体征数据，需要时可以选择指定