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,脂肪栓塞综合症,授课内容,1,脂肪栓塞综合症的定义病因及其发病机理脂肪栓塞综合征的临床表现脂肪栓塞综合征的诊断标准治疗与预防,2,脂肪栓塞综合症 FES,3,概念定义,病因机理,临床表现,诊断标准,治疗预防,3,概念定义,脂肪栓塞综合症 FES,4,4,脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和皮肤黏膜出血点、进行性低氧血症为特征的综合征。,脂肪栓塞综合症 FES,5,5,病因机理,脂肪栓塞综合症 FES,6,6,病因FES常发生于骨创伤及骨手术病人（展FES总病例90%以上），但也继发于机体及其他脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%）,有关病因如下。,创伤性因素,脂肪栓塞综合症 FES,7,7,非创伤性因素,1、骨折,3、烧伤及脂肪肝挤压伤,2、骨手术,8,8,创伤性因素,创伤性因素,骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0.5%-2%，在多发性骨折或骨盆骨折中为5%-10%。但在儿童中发病率较低，原因在于骨髓成分不同，儿童鬼祟油酸酯含量少，软脂酸酯及硬脂酸酯含量多。另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势，而脂肪组织较少。,9,9,创伤性因素,骨手术：骨关节矫形手术，如髓内钉手术，全髋置换术，膝关节置换术均可导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。有资料表明全髋置换术后，FES发病率大约为0.1%，单侧膝关节置换术为1.8%-7%，而双侧膝关节置换术为12%-29%。尤其是全膝关节置换术中止血带的释放，与FES有很大关系。,10,10,创伤性因素,烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患者，皮下脂肪可经损伤的血管进入血液。脂肪肝挤压伤时，游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血液。,11,11,急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环,心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病、镰形红细胞病、输血、体外循环、骨髓炎等,骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管,脂肪吸引，批下脂肪进入损伤的血管,非创伤性因素,12,12,临床表现,脂肪栓塞综合症 FES,13,13,典型脂肪栓塞综合征多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。,不完全型或部分脂肪栓塞综合征有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。,爆发型脂肪栓塞综合征一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,临床分型,14,14,皮肤黏膜出血点常在伤后24-48小时内出现，在病人两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔黏膜等处,血液系统血红蛋白急剧下降，12小时内下降40-50g/L,肺部症状以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2,心血管系统表现心率常在100-120次/分，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞,无头部外伤的神经症状 意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷,临床表现,15,15,肺部表现,16,肺部表现发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,神经系统表现,17,神经系统表现发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,瘀点,18,瘀点发生在大约50-60%的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜及口腔黏膜等处出现。引起瘀点的因素包括：血液瘀滞、凝血因子和血小板的减少、FFA损伤毛细血管壁导致内皮损伤等。,临床表现,19,one,two,three,four,胸部X线片“暴风雪样”改变,脑部出血点标本切片,脑部出血点CT显示,胸部CT“暴风雪样”改变,诊断标准,脂肪栓塞综合症 FES,20,20,临床诊断标准,21,主要标准3项,次要标准2项,参考标准7项,现行FES的诊断标准是沿用1974年Gurd的标准。,有上述主要标准项目或主要标准项，而次要标准或参考标准项以上者，临床诊断即可成立。无主要标准，只有次要标准项及参考标准项以上者，为可疑诊断。,Gurd诊断标准,18,三项主要标准点状出血：伤后2 3天在颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪”样改变。无脑外伤的脑症状。,Gurd诊断标准,18,两项次要标准动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。血红蛋白g/L,Gurd诊断标准,18,七项参考标准脉搏：120次/分以上；发热：体温在38 以上；血小板减少/L;尿脂肪滴阳性；血沉快：70mm/h以上有诊断意义；血清脂肪醇上升；血游离脂肪滴阳性。,Schunfeld诊断标准,1,1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分：,皮肤粘膜出血 分 肺部弥慢性渗出 分 低氧血症9.3Kpa或: 分肺部症状：分 发热 38 ： 分 心率快120次/分： 分 呼吸快30/分 分,结合临床，总分大于5分可诊断FES,影像学检查,26,颅脑CT扫描或磁共振,胸部X线片,高分辨胸部CT,影像学检查,27,胸部X线有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。早期可以正常，而后1-3天内逐渐出现肺间质改变及飞跑渗出，典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变影，似“暴风雪”样改变。若无并发症，肺部阴影约1周后即可消失。,影像学检查,28,高分辨胸部CT轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影，小叶间隔增厚，局限性斑片状影，结节状影等，平均半月恢复正常。,影像学检查,29,颅脑CT扫描或磁共振早期不能显示FES颅内病变，但有助于排除颅脑外伤。核磁是目前诊断FES最敏感的影像检查，能准确显示脑损伤的严重程度，在FES神经系统症状出现4小时后能显示深层白质，基地神经节，脑干，小脑弥漫性高信号改变。对于合并严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描显示有进行性脑水肿。磁共振可提示颅脑损伤部位。,实验室检查,30,实验室检查血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。,实验室检查,30,实验室检查动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。长骨骨折的患者，低氧血症是FES最早的体征之一。 脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞比例5%）则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法。,治疗措施,脂肪栓塞综合症 FES,32,32,治疗措施,28,治疗措施FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。,治疗措施,33,一、早期有效制动患肢如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。,治疗措施,34,二、呼吸功能支持 主要治疗措施。对于FES的高危患者，应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。应鼻导管或面罩给氧，使PO2维持在70mmhg以上。若PO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应给予气管插管和机械通气。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。,治疗措施,35,三、高压氧治疗在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。,治疗措施,36,四、激素治疗 肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的，能降低血浆FFA水平，对抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿，缓解脂肪栓塞的严重程度，提高PO2。可用甲基强的松龙每天80160mg或每天1g冲击，连用35天。,治疗措施,37,五、支持疗法重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。 六、脱水剂应用限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。,治疗措施,38,七、其 他 药 物 治 疗尼莫地平:扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。氨茶碱:解除呼吸道平滑肌痉挛。抗生素:预防感染。降解血脂药物的应用。,治疗措施,39,八、其他治疗措施防止休克，疼痛治疗。早期适当止痛能减少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血游离脂肪酸水平。,监测,28,体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头13天。,监测,41,意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意 。出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。肺部摄片：及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。 循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。,预防措施,脂肪栓塞综合症 FES,43,43,纠正休克 恢复呼吸、循环功能,抑肽酶的预防使用,履行正确的骨折处理原则,44,44,预防措施,预防措施,44,有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。,