疼痛的护理

疼 痛 的 护 理,王晋云,一、疼痛的定义,与实际的潜在的组织损伤相关联。或可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验，是人对损害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。,疼痛是一种生理和心理的综合现象 .身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。 如手指切割伤。.心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受到伤。 如失去亲人引起忧郁和伤心。,二、疼痛的特征,1、提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。2、是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。3、是一种身心不舒适的感觉。,三、疼痛的原因：,1.温度刺激 2.化学刺激 3.物理损伤 4.病理改变 5.心理因素,四.疼痛发生机制,伤害性刺激作用于机体 组织损伤和炎症反应 内源性致痛物质 痛觉感受器,骨骼肌痉挛局部血管收缩内脏功能障碍,严重的精神紧张,五.疼痛的分类,疼痛可依疼痛刺激的传导速度、发生部位。持续时间的长短、原因甚至其治疗效应加以分类。,疼痛的分类,按程度分,轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛,按部位分,浅表痛：,深部痛：,位于体表皮肤或粘膜,锐痛局限定位准由有髓神经纤维传导,内脏、关节、肌腱、韧带、骨膜等,钝痛不局限定位不准由C类无髓神经纤维传导,按病程分,急性疼痛慢性疼痛,按解剖学部位分,头痛颈肩痛胸痛腰痛腹痛,1.表浅疼痛 来自皮肤、黏膜等部位的疼痛，属于锐痛，有明确范围。如口腔溃疡、皮肤划伤等,2.深部疼痛 伴有持续不适感的疼痛，部位不明确，往往伴有牵涉痛。.体性疼痛：来自肌肉、肌膜、关节、 骨膜等疼痛。如骨性关节炎、筋膜 炎。,.內脏疼痛： A、主要通过交感神经 传入，如心绞痛、 胆绞痛。 B、而骨盆腔內脏疼痛 主要是通过副交感 神经传入。如膀胱 结石。,3.牵涉痛（放散痛） 內脏受到刺激后，在同脊髓分节的皮肤范围，会引起异常出汗、血管收缩、肌肉痉挛、皮肤过敏等自律神经异常现象。,典型的例子，包括椎间盘突出导致下肢痛，心绞痛会传达至左手臂以及胆结石的绞痛会传至肩膀等等。,4.中枢性疼痛 是指中枢系统疾病或损伤引起的异常性疼痛，原发病损伤可以在脊髓、脑干和大脑的任何水平。中枢神经系统任何器质性障碍引起的疼痛。,5.心因性疼痛 心理因素导致的疼痛。例如每逢要上体育课就会出现腹痛。,6.神经病变性疼痛 代表性的慢性疼痛，病因相当复杂，也是末梢神经系统或中枢神经系统机能异常的结果而产生的顽固性疼痛，又称为机能性疼痛。上述的中枢性疼痛也是典型的一种神经病变性疼痛。,例：失传入性疼痛综合症 包括疱疹后神经痛,中枢性疼痛(中枢神经系统损伤后出现的疼痛)以及幻痛.身体任何部位在进行任何类型的截除手术后,在缺失的体部感到的疼痛称为幻痛；最典型的是截肢以后出现的幻肢痛.,六、影响疼痛的因素：,1.疼痛阈： 人体所能感受到的引起疼痛的最小刺激 。有很大的个体差异。 2.疼痛耐受力: 个体能忍受的疼痛强度和持续时间。 影响因素： 具体包括年龄、疲乏、社会文化背景、注意力、 情绪个体差异、支持系统、治疗与护理因素。,七.疼痛评估目的,.判断与分析疼痛的特征，以便选用最恰当的 处理和治疗措施治疗过程中反复监测疼痛的 程度，避免偏差。 .判断疗效的定量指标。 .明确治疗中的有效措施痛觉改变的特点。,八、疼痛评估的内容,部位 性质 时间 程度 伴随症状 表达方式 疼痛有关的因素 疼痛对病人的影响 病人控制疼痛的方法,九、疼痛评估的方法,询问病史 观察及体格检查 使用疼痛评估工具,十、评估疼痛的程度和工具,世卫将疼痛的程度分为四级 0级 1级（轻度） 2级（中度） 3级（重度）,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),疼痛的评估,评估工具 数字评分法（NRS） 0-10数字疼痛强度量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 文字描述评分法（VDS）,疼痛评估的方法及工具,没有疼痛,极度疼痛,视觉模拟评分法（VAS） 此法比较灵敏有可比性，病人精神状态正常时，基本可信。方法是在纸上画一长10cm的横线，左端表示无痛，右端表示剧痛，两端之间为不同程度的疼痛，但不标出级别，而是请病人根据自己我感觉在横线上做标注。,疼痛评估的方法及工具,目测模拟量表,无 痛,最 痛,疼痛评估的方法及工具,面部表情测量图（FES）,疼痛的评估,上述中评估方法一般对成人较适用，另外在对疼痛进行评估时，除了了解病人的自我感受外，还应观察病人的表情、活动、睡眠及饮食等，如疼痛剧烈时，病人脸色苍白、表情痛苦、大汗淋漓、发出呻吟或呼喊、痛苦、并且烦躁不安，无法入睡、拒绝进食、在床上翻滚等。,十一、对儿童疼痛的评估,儿童因表达能力有限且常因疼痛出现行为退化而其父母也不能准确地评估孩子的疼痛，所以不能套用承认的疼痛评估方法和标准。护士因细心观察患儿表现，以了解疼痛程度与判断用药效果。,十二、对老人疼痛的评估,对老年人的疼痛，也常有评估不准确的可能。老年人生理功能下降，各种反应迟钝，因此同样程度的疾病所引起的痛感较弱，此外还应注意到老年人对鸦片类止痛药敏感，药物作用的高峰较高。作用时间较长，而非类固醇抗炎药引起的副作用较明显。这是因为老年人肝、肾功能不同程度地降低。药物排泄减慢，在体内停留时间较长造成的。,十三、疼痛的治疗,治疗疼痛的根本方法是因病治疗，同时可以辅以药物、理疗等镇痛措施。 疼痛的治疗分为三个部分： 1.病因治疗 2.对症治疗 3.技术性镇痛法,1.病因治疗 .物理损伤性疼痛的治疗 受伤后应妥善保护患部，制动机体，避免伤口污染和防止在损伤。及时治疗。如何彻底清创、修复组织、封闭伤口等，并积极预防并发症，促进创伤尽快愈合。,.炎症性疼痛 大量应用有效抗生素控制感染，有脓肿时应切开排脓、冲洗引流。骨与关节结核除应有效的抗结核药物外，必要时需行脓肿切开或病灶清除术。气性坏疽需紧急彻底切除失活组织，大剂量应用青霉素，进行高压氧治疗，必要时截肢以保全生命。,.急性缺血性疼痛 立即取出导致缺血的原因，入去除一切外固定物及包扎过紧的敷料，解除动脉痉挛，进行动脉修补或吻合，筋膜切开减压等，以改善组织缺血状况。.恶性肿瘤性疼痛 手术进行切除肿瘤，放疗或化疗。,.神经性疼痛 针对不同的病因行手术、牵引或 按摩，并可辅助以消炎药及理疗，以达到清除或者减轻局部组织的炎症和水肿，解除神经压迫的目的。.截肢后疼痛 如是段端神经瘤引起，可切除。如是患肢痛，其原因不明，缺乏有效的治疗方法，一般有理疗如离子透入，石蜡疗法、催眠疗法。对比较顽固的患肢痛可进行一定的心里治疗，或行交感神经阻滞术或交感神经切除术。,2. 对症治疗,.药物镇痛 （a非鸦片制剂 b鸦片制剂）a.非鸦片制剂 包括（非类固醇抗炎药、膜稳定剂其他辅助药物） 非类固醇抗炎药：有阿司匹林、扑热息痛消炎药等，无瘾对轻、中度慢性疼痛有效。如：肌肉痛、关节炎、神经痛 膜稳定剂： 抗惊厥药物和局麻药。如利多卡因、卡马西平 其他辅助类药物：如：三环抗抑郁药等,b.鸦片制剂：直接作用与中枢的药物，对任何疼痛均有效。但易成瘾、易产生耐受性、有时可引起呼吸抑制。服用后要注意患者各项生命体征。特别要注意药物的浓度，浓度过高产生副作用。浓度影响因人而异，因注意计量个体化。常用的如吗啡、杜冷丁、芬太尼等。,.预防性用药 以往人们普通认为止痛药易成瘾，强调“忍耐疼痛”。因此病人常常备受疼痛折磨。随着对疼痛问题深入的研究，人们逐渐接受预防性给药的观点，即对那些疼痛原因清楚，性质明确的病人，如外科手术后切口的疼痛，可采取预防用药，定时用药，而不是疼痛难忍时给药，预防性用药比疼痛剧烈时用药少的多，且效果好。24小时总量也少于疼痛剧烈时所给药量。,.选择合适的给药途径 常用为（口服、静脉滴注、肌肉注射）口服：用法简单，吸收慢，发挥作用也慢，还受肠胃功能影响，一般用于长期性轻、中度疼痛静脉滴注：给药作用快，影响因素少，试用于剧烈疼痛。肌肉注射：吸收快，但受注射部位肌肉丰厚程度影响，且长期注射易出现硬结，适用于短时间应用。,.药物治疗疼痛的新技术： 包括（病人自控止痛法 和 椎管内注射镇痛药） PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异 病人按动按钮就可将预先准备好的鸦片类镇静剂沿静脉注入体内。由于该系统由病人自己控制，一但疼痛便可将药物注入，避免病人为疼痛难以解决而担心，而且可较早起床活动，避免了病发症的发生。该系统在开启注射泵后有一个310分钟的不应期，以免在首次计量发挥作用时间内无法再次注入药物。因此不易出现用药过量或呼吸抑制的情况，成瘾危险性小，病人只使用2448小时。之后将改为口服。,椎管内注射镇痛药 临床常采用硬膜外给药，这种方法效果好、药效时间长，药量小，副作用小，成瘾机会少，且对感觉、运动神经无干扰。 常用吗啡硬脊膜外蛛网膜下隙脊髓后角的阿片受体 成人剂量2-3mg+0.9%氯化钠10ml静脉注入，30分钟后起效，维持12小时，可重复给药 不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制,3.技术性镇痛法,.理疗； 电疗 光疗 磁疗 石蜡疗法.针刺疗法：将银针刺入脉络或穴位，用捻或电刺激的方 法达到止痛的目的。用于慢性或外科手术疼 痛。.经皮电神经刺激法：通过附着在皮肤上的电极将脉冲传 给人体，以产生兴奋感和按摩感， 同时抑制疼痛和其他损害性刺激传 入而止痛。局部效果好，适用：慢 性关节炎，坐骨神经痛。,.神经阻滞术：局麻药使受阻滞神经支配区产生暂 时麻醉而止痛，.神经外科手术止痛：包括（植入给药泵 神经切 除术 神经刺激术）长期止 痛。,十四、疼痛病人的护理,疼痛是生理问题也是心里问题，我们经常可以看到，其本质是人的问题，我们经常可以看到有的人在疼痛时候仍不失幽默风趣，而有的人则大喊大叫。这些往往是由病人的自身因素所决定的。 疼痛病人的护理就是用护理手段减轻病人的痛苦，纠正病人心里失衡的状态，提高病人对疼痛的认识。唤起病人对生命的热爱，从而调动自身机体的抗痛能力，达到切断，疼痛消极反应加重疼痛的恶性循环，改善病人生命质量的目的。,1.为病人创造安全舒适的氛围,疼痛病人住院后由于环境变化，人地生疏，生活习惯被打乱，病人多有缺乏安全感的表现。因此为了为以后合作打好基础，护理人员与病人交往时态度要热情、友好、自信、举止大方、操作认真熟练。病室环境清洁、安静、各种用品放置井井有条。对新入院的患者要细心介绍主管医生，责任护士、同室病友。耐心讲解病区设施的使用方法，有关制度等，使病人，使病人尽快熟悉环境，增强安全感，减轻焦虑和恐惧等不良心里反应。,2.使病人感受到被理解和被关注的温暖,.全面了解病人的疼痛：a.引起疼痛的原因b.疼痛的部位、性质、节律性和程度性质：是钝痛、胀痛、酸痛、刺痛、灼痛或放射痛。部位：是一处还是多处，疼痛部位是固定不变的还是疼痛游 走的。节律性：是阵发性还是持续性，是进行性加重还是阵法性加 重，还是时轻时重。程度：科选择一种合适的方法，以比较正确的了解疼痛程度。,c.观察病人疼痛时的反应 如有无面色苍白、大汗淋漓、呼吸是否平稳、病人是极力克制保持平静还是痛苦呻吟大声喊叫等。以客观了解病人的疼痛程度及病人的耐受力。,d.观察疼痛发作时伴随的症状 如有无全身性感染的中毒症状，局部有无肿胀，压痛等表现。肢体的功能情况等，以帮助分析疼痛的愿意。,e.疼痛的影响 如引起失眠、食欲减退，甚至拒食、食欲不振、精神低落等。f.病人对疼痛的态度 是敢于面对疼痛积极设法减轻疼痛，还是消极的接受疼痛，甚至在潜意识中期待者疼痛。,g.病人如何处理疼痛及处理结果h.疼痛的影响因素,.及时解除疼痛 理解病人的痛苦 认真负责的做好病因治疗，药物镇痛及技术性镇痛的护理，并注意观察效果，倾听病人的反应。及时反馈，以便调整治疗护理方案。,.指导病人预防或减轻疼痛a.与病人探讨疼痛 未知的事物容易引起人的恐惧。病人对疼痛也没有一个正面的认识，多因体验到了疼痛而产生恐惧感，从而引起一系列的消极反应。护士有必要与病人探讨关于疼痛的问题，如疼痛的机理与积极意义。病人可以自己采取一些预防或减轻疼痛的方法，或者听听他人的经验 。b.引导病人放松 使之精神从身体的紧张中解脱。具体有：放松功、催眠、暗示、想象等。,3.帮助病人建立良好的人际关系,人的社会性决定了人有相互向往的需要。人际关系中的阴影，会给病人心里上造成压力，这种压力也是加重疼痛的一个因素。因此应该注意病人人际关系情况，如与亲友、病友、工作人员、之间的关系是否融洽，如发现不融洽之处，应促使双方接触、沟通、取得谅解。,4.引导病人过愉快充实的生活,就疼痛的影响而言，过分的关注或是对疼痛漫不经心的区别只有一个，就是前者会使疼痛加剧。因此对于那些原因不明，正在治疗而又必然暂时或长期存在的疼痛，因使病人给予越来越少的关注。这才能使病人逐渐拜托疼痛的困扰，从消极情绪中解脱出来，象常人一样去追求生病的价值，过一种愉快而充实的生活