提高血液透析治疗质量的新策略课件

1、提高血液透析质量的新策略梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科 2009, Gambro1 全球透析患者逐年增加Lysaght, JASN 13; S37-40, 2002 2009, Gambro2我国透析患者逐年增加Data from CSN 2008 2009, Gambro3提高血液透析质量势在必行 2009, Gambro42006年上海血透患者CVD患病率2006上海市透析登记报告高血压76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心绞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79% 2009, Gambro5USRDS200

2、8年报告: 透析患者死亡率最高 2009, Gambro6提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 2009, Gambro7透析膜的种类与患者预后相关Am J Kidney Dis 2007;49(2):267-75心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管终点相对风险高风险 (纤维素膜)低风险 (合成膜) 2009, Gambro8高通量合成膜改善动脉硬化交叉研究，n=46，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高

3、通量Polyamide（n=22），B组：低通量Polyamide（n=24）Am Soc Nephrol 2007;18:SA-PO506/ASN Congress, Oct.31-Nov.5 2009, Gambro9影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？ (HEMO研究2002初步研究结论) 2009, Gambro10HEMO: 高通量膜能降低心血管死亡风险Ref: Eknoyan et al, NEJM, 2002 2009, Gambro11p0.0160.012HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后 (HEMO研究2006研究结论)Ref: Delmez et al, AJK

4、D 2006relative riskn1486923Baseline characteristicsno CBVD3.7 years on HD 2009, Gambro12MPO研究：低蛋白血症(120EU/L对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04Japan Europe upper limitsRef: Hasegawa et al, JASN 2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照 2009, Gambro25透析用水微生物污染状况图 2009, Gambro26中国血液净化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查B液中的细菌量透析液

5、内毒素透析液中的细菌量 2009, Gambro27浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基 盐含量3.5mol/L醋酸盐透析液 抑制细菌生长 PH3.5 盐含量3.5mol/L 醋酸A浓缩液 抑制细菌生长 PH3.5碳酸氢盐 透析液 某些细菌能耐受，主要 盐含量=1.2mol/L 是格兰氏阴性杆菌，这 碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度 浓缩液 是室温或低于室温，故 PH= 8 一般的储存条件能促进 细菌繁殖 2009, Gambro28透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反超滤截留内毒素！ 2009, Gambro29如何改善透析液质量？透析用水

6、：至少要达到“标准”浓缩液：高品质管路：规律消毒, 预防性超滤器：功能, 最接近患者 2009, Gambro30血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生降低糖基化终末产物水平和羰基化应激保护残余肾功能 2009, Gambro31.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水”European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液 2009, Gambro32提高血液透析

7、质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 2009, Gambro33透析治疗模式与清除作用弥散对流弥散 + 对流 2009, Gambro34Cross-over with same dialyzer, same blood flow rate, same treatment time; N = 23Ref: Maduell, 2002HDF血液净化功能最强 2009, Gambro35p0.05患者对高通量HD或HDF的主观感觉， N = 67透析中症状体格检查p0.05Ref: Lin, 2001HDF患者可以获得更好的生活质量 200

8、9, Gambro36HDF增加磷清除Ref: Lornoy 2006Ref: Minutolo 2002磷清除 (mg)p0.001p0.05 2009, Gambro37L = 0.19 = 0.017 = 0.010.0050.005 64403828450418364p nHDF降低死亡率的荟萃分析 2009, Gambro38HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素Ref: Lin et al, BP 2001pre- to post-dialysis b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume, L/sess

9、ion 2009, Gambro39DOPPSI研究显示置换量与生存率相关Ref: Canaud et al, Kidney Int 2006N = 21651(ref)0.920.64p=0.005vs. HDp=0.07vs. HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality 2009, Gambro40HDF前后稀释清除溶质的比较60 minutes 清除率Postdilution 后稀 HDFVINF 202 L/sessionpredilution 前稀 HFVINF 738 L/sessionMeer

10、t et al, NDT2008中分子溶质filter: Polyflux H; QB: 311 ml/min; time: 249 min小分子溶质clearance (ml/min)*蛋白结合溶质Protein-bound solutes* p0.001 vs. HDF 2009, Gambro41提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 2009, Gambro42病人的选择适应证不适合肾移植的患者具备以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病严重的高血压透析相关性症状透析间期体重增加过多不适合CAPD，希望能够自理的患者超重患者/

11、血流量不佳的患者禁忌不能实现全身肝素化的患者 2009, Gambro43透析方案血管通路AVF长期导管人造血管透析频率3晚/周，810h/晚透析液流量100ml/min，范围：100ml/min800ml/min血流量200ml/min 300ml/min或更低干体重/抗凝剂与常规透析一致 2009, Gambro44透析液组成Na 140mmol/LK 2.02.5mmol/LHCO3 2835mmol/L (常规32mmol/L)Ca2 1.252mmol/L (常规1.6mmol/L)磷酸盐 01.5mmol/L (常规0.4 mmol/L) 2009, Gambro45透析结果: 溶

12、质清除 2009, Gambro46透析结果: 溶质清除SDHDNHDCHD磷的清除增加 2009, Gambro47透析结果: 溶质清除J Am Soc Nephrol. 1998结果血清2-微球蛋白（mmol/L）降低约41.7%2-微球蛋白清除量较常规透析大约增加4倍2-微球蛋白 2009, Gambro48透析结果: 生活质量NHDCHD饮食限制几乎无较严格食欲改善明显改善改善肌肉含量较多较少皮肤瘙痒明显改善37%90%运动耐力明显改善较差平均住院天数/年4.815注意力、认知力明显改善较差睡眠障碍明显改善50%70%N Engl J Med. 2001; Kidney Int. 20

13、06; JAMA. 2007 2009, Gambro49透析结果: 心血管疾病高血压的控制几乎所有的患者都减少了降压药物的使用随着干体重达标，大多数患者逐渐停用降压药JAMA. 2007 2009, Gambro50透析结果: 心血管疾病左室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）的改善JAMA. 2007 2009, Gambro51透析结果: 心血管疾病观察指标结果（较基础值）检查方法心功能 射血分数增加28%41%心脏核素显像血管功能 总外周阻力减少23.8%心率变异性 心率 HF HF/HF+LF LF/HF降低16.4%增加7倍增加2倍降低73.2%

14、冠脉钙化纵向比较无显著差异薄层CT Nephrol Dial Transplant 2002, 2006; Hypertension 2003 ; Kidney Int 2004 2009, Gambro52透析结果: 贫血的改善结果（较基础值）血红蛋白/Hct增加0.0%17.0% EPO用量减少20.0%75.0%回顾17篇相关报道，样本量：572名患者，随访时间1个月5年不等 2009, Gambro53透析结果: 脂质代谢ASAIO J. 2004 ASAIO J. 2004 ASAIO J. 2004 2009, Gambro54透析结果: 营养结果（较基础值）前白蛋白增加7.3%1

15、6.7% 白蛋白增加4.5%12.1%蛋白质/能量摄入增加2.1%25.0%nPCR 增加13.2%15.5%干体重/肌肉含量增加2.8%12.5%回顾18篇相关文献，样本量：972名患者，随访时间6个月5年不等 2009, Gambro55透析结果: 营养Hemodial Int. 2004 2009, Gambro56透析结果: 骨病Controls SDHD NHDDialyzerF80F80F80Time3.54.5 hr1.52.5 hr68 hrFrequency3/wk67/wk67/wkQb450 ml/min450 ml/min150300 ml/minQd500 ml/mi

16、n800 ml/min300 ml/minDialysate Ca+1.25 mmol/L1.25 mmol/L1.25 1.75 mmol/LDialysate P=0 mmol/L0 mmol/L0 0.7 mmol/LJ Am Soc Nephrol, 2003 2009, Gambro57透析结果: 骨病J Am Soc Nephrol, 2003 2009, Gambro58透析结果: 骨病J Am Soc Nephrol, 2003 2009, Gambro59透析结果: 骨病 Am J Kidney Dis 2003 2009, Gambro60 Am J Kidney Dis

17、2003 2009, Gambro61透析结果: 存活率Philadelphia European Dialysis and Transplant Association Seattle, Washington Northwest Kidney Center Tassin, France Kidney Int. 1992 2009, Gambro62透析费用Kidney Int. 2002 2009, Gambro63提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 2009, Gambro64一般情况自2009年2月9日开展夜间长时血透

18、共有24例MHD患者进入NH目前共19例患者行NHD男性18例，女性1例年龄3472岁，平均50.412.6岁，中位数年龄49岁透析龄5213月，平均63.263.9月其中7例已行NHD3月，3例2月，9例1月退出5例4例NHD时无法入睡，1例经济原因 我科资料 2009, Gambro65透析相关参数设定每周透析3次，每次7.5h透析机：Fresenius 4008S透析器：旭化成APS-15U（1.5 m2）血流量：190220 ml/min透析液流量：300 ml/min抗凝：肝素或低分子肝素超滤：06 L透析液：钠135140 ，钾3.0 ，钙1.5 ，碳酸氢根3035我科资料 200

19、9, Gambro66血压变化我科资料 2009, Gambro67透析中高血压及低血压19例患者进入NHD前2个月：HD392例次进入NHD后至目前：HD313例次23.78.9P0.000115.16.4P0.0001我科资料 2009, Gambro68心脏彩超LVMIE/ALVEF(%)LVFS(%)治疗前106.832.00.781.3464.07.835.25.73月后99.829.01.101.9570.65.240.44.1我科资料IVSLVPWEA治疗前治疗后 2009, Gambro69生活质量 所有患者均能耐受夜间长时血透治疗1周后主观感觉改善 舒适、轻松感，超滤脱水满意，口中异味消失治疗1月后均感觉精力充沛、体力增加、食欲改善， 胸闷、皮肤瘙痒等症状好转治疗2月后4例患者诉睡眠质量改善，仍有2例患者 诉NHD时睡眠受影响 我科资料 2009, Gambro70SF-36量表各维度得分p0.05p0.01我科资料 2009, Gambro71药物使用 1例患者减少降压药用量