痉挛的临床处理策略

,康复医学科 崔显超,痉挛的临床处理策略,痉挛概述,上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征。痉挛是上运动神经元综合征的重要“阳性”体征，其可限制患者运动而导致功能障碍。,广泛接受的定义： 一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。 痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。 痉挛的表现有：巴宾斯基反射阳性，折刀样反射阳性，阵挛阳性，去脑强直和去皮质强直阳性。,痉挛产生的机制1、抑制性输入减少2、失神经超敏感3、运动神经元树突缩短或后根传入纤维侧突芽生,视频,患者目前存在的问题,原因分析,内在原因：产生的机制外在因素：1、早期体位摆放不到位2、躯干肌力不平衡3、PT治疗中时机不正确,这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常活动最强。这种体位使偏瘫侧骨盆后旋，患侧下肢外旋，同时也增也加了骶尾部，足跟外侧和外踝处褥疮的发生。,仰卧位,步行时患者低头导致下肢伸肌肌张力增高,误用所致的典型偏瘫步态,患者一味进行上肢拉力、握力训练，家属架着走等等,治疗方案,1、良肢位摆放（抗痉挛体位）2、躯干肌抗痉挛模式训练（核心肌群）3、运动顺序4、生物反馈的应用5、其他治疗（药物、手术、矫形器等）,1、预防及对抗异常痉挛模式的发生2、保护肩关节及早期诱发分离运动3、预防继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩4、防止压疮、坠积性肺炎及深静脉血栓,抗痉挛体位的重要性,多数研究者认为在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48h可进行。 患者病情稳定在监护病房就应该进行。康复越早，肢体功能恢复越好。 有研究者认为在入院急性期在治疗的同时进行良肢位的摆放并坚持全过程。,体位摆放开始的时间,针对偏瘫患者出现的上肢屈肌痉挛模式，体位摆放使其处于伸展位；下肢的伸肌痉挛模式，体位摆放使其处于屈曲位。,要点,上抬,外展,伸直 掌心向上,上抬,屈曲,避免 外旋,仰 卧 位,1、尽量减少仰卧位的时间，因其受颈紧张性反射和迷路反射的影响。 2、骶尾部、足跟和外踝等处发生褥疮的危险性增加。3、避免被子太重而压迫偏瘫足造成足尖的外旋。4、避免使用过高的枕头，头部不要有明显的左右偏斜（可以稍偏向患侧 ）,仰卧位注意事项,向后旋转,拉出,伸直 掌心向上,屈髋屈膝,伸髋、屈膝、背屈,患 侧 卧 位,此侧卧位躯干应稍稍后仰，偏瘫侧肩部略向前伸，避免偏瘫侧肩部过多承受身体压力而引起疼痛；保持偏瘫侧肩胛骨前伸位时，不能直接牵拉患侧上肢，以避免对患侧肩关节的损伤。,患侧卧位注意事项,伸直,屈曲内旋,屈曲,背屈,前伸,健 侧 卧 位,手腕呈背伸位，防止手屈曲在枕头边缘足不能内翻悬在枕头边缘两腿之间用枕头隔开,健侧卧位是患者最舒适的体位，也对患侧肢体有益。,健侧卧位注意事项,床 上 坐 位,坐位姿势,坐位姿势 双足垂直于膝下，平放在地板上，脚尖向前，双足分开与肩同宽，髋关节、膝关节、踝关节均保持90度。患侧上肢放于体前，于上肢下垫一枕头给与支撑。,轮椅良肢位（上肢）,轮椅良肢位（下肢）,抑制异常反射性模式 应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。,反射抑制性模式 （RIP）,躯干抗痉挛模式,针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式,Bobath,反射抑制性模式,肩的抗痉挛模式,Bobath,反射抑制性模式,手的抗痉挛模式,Bobath,反射抑制性模式,Bobath,关键点的控制,躯干胸骨柄中下段，主要控制躯干的张力躯干伸展，使全身伸肌占优势，成为抑制全身性屈曲模式的方法躯干旋转, 可以破坏全身性屈曲、伸展模式。,Bobath,通过改变异常模式中的几个关键点来改变整个异常模式,关键点的控制,a、b控制中部（胸骨）关键点 c 控制上肢远端关键点,Bobath,肌电生物反馈 肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。,躯干肌多媒体生物反馈1 健侧肌肉放松训练2 患侧肌力增强训练,运动顺序,一般情况下：近端远端近心端远心端先粗大后精细,其他治疗 (1) 巴氯芬 ( Baclofen ) ：一种肌肉松弛剂，脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效，对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始，每次5 10mg，每日2次，每3日增加5mg，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg。,局部注射治疗 主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛。这种方法使药物集中在关键肌肉，减少了全身副作用。肌肉注射：目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素 (botulinum toxin A, BTXA ) 是一种较强的肌肉松弛剂，肌肉注射后在局部肌肉内弥散，与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放，从而缓解肌肉的痉挛。(2) 鞘内注射：常用巴氯芬。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者，或其他物理疗法如电刺激等不起作用的难治性痉挛，以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射，所需剂量仅为口服用药的1%。,(3) 神经或运动点阻滞：应用酒精，酚或局麻药进行神经阻滞，所产生的影响持续时间长。手术治疗当痉挛不能用药物和其他方法缓解时，可考虑用手术治疗。通过破坏神经通路某些部分，而达到缓解痉挛的目的。包括神经切断、高选择性脊神经根切断、脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长。,矫形器的应用 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。,痉挛处理中治疗师的作用,评估和教育患者指导患者制定目标提供康复干预:减轻阳性体征的影响对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询,痉挛治疗进展,进展一：痉挛PT的病理生理基础/原理进展进展二：许多新方法 超声治