全科医生临床诊断思维与经验积累

全科医生临床诊断思维与经验积累,一、认识诊断学 二、临床诊断病名类型的探讨三、临床诊断的N种思路,探讨三个问题,一、定义： 诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 二、重要性： 诊断学是基础医学与临床医学之间的一门桥梁学科，也是学习各临床课的入门基础。,认识诊断学,临床表现症状（Symptom） ：是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时，病人主观感到的不适或不正常的感觉称为症状。如头痛、发热、嗽咳等。体征（ Sign ）：是指医生客观检查到的病态表现称为体征。如杂音、罗音、肝脾肿大等。广义的症状也包括体征。（注意全面的临床表现）,认识诊断学,解剖、生理 基 临 内科、外科 药理、生化 妇科、儿科 微生物 础 床,诊断学,学好了诊断者 诊断学入门者 诊断未入门者 高明医师 好医师 绝对Y医师,认识诊断学,三、诊断学的重点内容 1、问诊(history taking)：包括病的现在、过去、家族史、常见症状、疾病的发生、发展、治疗经过、特殊检查的结果等。 2、体检（Physical examination） ：医生对病人进行望、触、叩、听，通过仔细地系统的体检的阳性体征，结合问诊，有的病人即可得出正确诊断。,认识诊断学,三、诊断学的重点内容 3、实验检测(laboratory examination)：对病人体液，排泄物及分必物进行仪器检测。4、辅助检查 X线检查 心电图 影像诊断 如心脏、腹部超声，CT，放射性同位素，-摄影仪等，核磁共振，血管造影等。,认识诊断学,四、具体要求：1、 能独立进行系统问诊。2、能独立地进行系统地、全面而有重点的体格检查。3、掌握血、尿、粪、肝功能、肾功能等实验操作技术，并能解释结果及临床意义，了解其他检查的方法和临床意义。4、掌握心电图、超声波、X线等检查指征，意义。5、写出完整的门诊或住院病历。6、作出初步，较完整的诊断。,认识诊断学,五、在临床诊断中的注意医生形象： 1、门诊坐诊、病房查房工具：白大衣、听诊器、笔记本。 2、坚守岗位，不能迟到早退。 3、遵守病房规章制度，不能随便坐病床、病人凳子，更不能拿吃病人东西。 4、一切精力要集中，不能在病人面前开玩笑，说怪话。 5、衣冠整齐，态度严肃，但又要给病人亲切感。 6、深思熟虑，不信口开河式说出诊断病名。,认识诊断学,临床(发病)诊断慢性肺源性心脏病 临床病理诊断肺腺癌临床放射病理诊断脱屑型间质性肺炎临床逐层诊断原发性高血压、2级、高危组特殊命名诊断克罗恩病(Crohn disease) 川崎病(1967年日本Kawasaki) POEMS综合征(多发性神经病、脏器肿大、内分泌病变、M球蛋白血症、皮肤病变) 争论性诊断支气管扩张(症)传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，SARS),临床诊断病名类型的探讨,通过临床所见病例 一起来探讨临床诊断的各种情况,临床诊断的N种思路,一、重视临床体检所得体征，发现病症真象二、观察疾病临床症状，辨别诊断三、仔细从病史中获得信息，找到诊断所在四、针对辅助检查，透过现象看本质，找到病症真谛五、扩大知识面，借鉴前人经验，认识少见病症六、从“临床形态学”确立诊断七、特殊情况下的诊断，超脱教科书自行立论,临床诊断的N种思路,一、重视临床体检所得体征，发现病症真象 病案1： 一例24岁男性，自割双手腕部，并昏迷不醒，外科缝合后请内科会诊。 第一步，脱掉病人内裤，见腹股沟一新鲜针眼。 第二步，问病史，有吸粉史否。 第三步，检查瞳孔和项强、心脏等。 第四步，初诊“毒品中毒”。,临床诊断的N种思路,一、重视临床体检所得体征，发现病症真象 病案2： 一例29岁女性，在急诊科昏迷不醒，当班主治医师请会诊，见口唇樱红，呼吸深大，即拟诊糖尿病酮症酸中毒，即查血糖为26mmol/L,反问病史，3个月前临产时发现高血糖，但产后未复查血糖。,临床诊断的N种思路,【认识酸中毒大呼吸】,【认识酸中毒大呼吸】,【认识酸中毒大呼吸】,一、重视临床体检所得体征，发现病症真象 病案3： 8个月男婴，因肺炎住院，体检胸部听到肠鸣音，后申请X线胸透，确诊存在先天性膈疝。,临床诊断的N种思路,一、重视临床体检所得体征，发现病症真象 病案4：1岁患儿，腹泻并三度脱水，肺部听到中小水泡音。并非肺炎所致。 发生机制是肺部毛细血管及间质的静水压力差和胶体渗透压差间的平衡受到脱水及电解质紊乱的破坏所致。有时腹泻病原菌为革兰阴性菌，其毒素引起毛细血管损伤而使通透性增强，液体渗透至肺间质。行X线检查肺内无实质阴影。 合理补液纠正脱水后，水泡音随即消失。,临床诊断的N种思路,二、观察疾病临床症状，辨别诊断 病案5：一患儿，3岁，在当地乡村医院按麻疹并肺炎治疗，输液过程中出现“气促”，转我院。入院时查体呼吸60次/分，心率160次/分，肝右肋下3cm，呼吸不规则，双肺有湿罗音，浅昏迷状。但呼吸暂停过程中出现屏气现象，双眼凝视。诊断为麻诊并肺炎，心衰、呼衰、急性喉梗阻。抢救首先保持呼吸道通畅，请麻醉气管插管，给氧等治疗措施，救治成功。,临床诊断的N种思路,二、观察疾病临床症状，辨别诊断 病案6：50岁男性患者，有肺结核病史，出现头痛，门诊以“结脑”收入院。入院后出现抽搐，但神志清晰。追问病史，10月前有外伤史，后确诊为破伤风。,临床诊断的N种思路,三、仔细从病史中获得信息，找到诊断所在 病案7：一例35岁农村女性，当日从彭水来重庆某医院见姝姝手术，当夜手脚木僵，失语，查体肺部有少许湿罗音，无发热和咳嗽，面色苍白，“濒临死亡”样。,临床诊断的N种思路,三、仔细从病史中获得信息，找到诊断所在 病案8：一例65岁女性，平素有冠心病、糖尿病、COPD，来院后“昏迷不醒”，第二日查房时仍呼之不应。,临床诊断的N种思路,四、针对辅助检查，透过现象看本质，找到病症所在 病案9： 一成人患者，右侧胸痛半月，呼气费力，门诊胸透正常，彩超检查报告右侧中等胸腔积液。体检双肺呼吸音清晰，胸背部叩诊无明显异常。临床诊断为右侧包裹性胸腔积液。,临床诊断的N种思路,四、针对辅助检查，透过现象看本质，找到病症所在 病案： 一19岁患者，咳嗽伴发热一周入院。诊断为左侧胸腔积液、气胸、肺结核。,临床诊断的N种思路,右侧胸腔积液 积液水平线第四肋间1000ml积液,四、针对辅助检查，透过现象看本质，找到病症所在 病案10： 一例60岁患者，自觉症状不明显，乙肝两对半为“小三阳”，肝功能正常，前来咨询。肝脏触诊无异常发现，建议行肝脏彩超检查，确诊为肝右后叶占位性病变（肝癌）。,临床诊断的N种思路,五、扩大知识面，借鉴前人经验，认识少见病症 病案11： 2岁患儿，低热半年，门诊胸片报告肺结核，收入院。入院后静滴雷米封，并出现抽搐，抢救无效死亡。体检肝右肋下3cm，质硬。考虑有肝结核，雷米封中毒可能。据文献报道：1、有肝大的肺结核病例（肝质地硬）50%合并有肝结核。2、正常剂量雷米封亦可引起中毒出现抽搐。,临床诊断的N种思路,五、扩大知识面，借鉴前人经验，认识少见病症 病案12：Dieulafoy病(胃粘膜下恒径动脉破裂出血)正常时，胃壁供血主要来自胃短动脉，进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃粘膜形成毛细血管系统。本病为先天发育异常，胃短动脉分支进入胃粘膜层后保持恒定直径，故为恒径动脉。本病约占上消化道出血病因的1.7%。镜下表现由粘膜下恒径动脉及浅表糜烂组成，病灶多位于距贲门6cm以内胃体上部后壁，病灶小，范围约0.20.5cm，易漏诊。文献：国外医学消化病分册，1992，12(2)：93 Gastrointest Endosc 1992,38(5)：545,临床诊断的N种思路,六、从“临床形态学”确立诊断 病案13：麻疹,临床诊断的N种思路,六、从“临床形态学”确立诊断 病案14：气胸 一例30岁男性瘦高青年，手握左胸部向急诊入走来就诊，见此状，初诊气胸，请实习医师开胸片检查证实。,临床诊断的N种思路,七、特殊情况下的诊断，超脱教科书自行立论 病案15：“头疝” 急诊科值班遇一新郎官，新婚之夜闹洞房，闹客将一搪瓷痰盂置于新郎头部，不能退出，急送来医院，即拟诊“头疝”，请医院电工处理。,临床诊断的N种思路,八、患者隐藏病史，考验医生的诊断 病案16：肺结核病人，发热2个月 多家医院诊断明确，患者不认可，往返多家医院诊治。,临床诊断的N种思路,九、急危重症、多病共存的诊断 (附病例分享),临床诊断的N种思路,入院首诊：1.2型糖尿病2.AECPD3.老年性痴呆4.前列腺增生症首诊特点：基于原有疾病，但有慢加急发作临床印象 入院急行检查结果后考虑诊断：1.肺炎、肺气肿、肺大泡、胸腔积液2.脑梗死3.酸中毒(入院时pH7.12)4.肾损害(无尿、BUN25.9，Cr201)5.高血糖(入院时27.78)6.高钾(入院时7.1)7.凝血功能障碍8.低蛋白血症(胸腔、腹腔积液)特点：急危重死、多病共存、急救