刘金民王永炎院士中风病学术思想传承

王永炎院士中风病学术思想传承,北京中医药大学第三附属医院 刘金民教授,王永炎（1938- ），男，天津市人，中医内科学专家，教授，主任医师，中国工程院院士，中央文史馆馆员，中国中医科学院名誉院长。,王永炎院士简介,王永炎院士是当代中医脑病学科奠基人之一。早期主要从事中风病的临床及基础研究，先后主持了世界卫生组织国际合作项目、国家“863”、“973”和国家“七五”至“十五”中风病攻关课题，制定了中风病中医诊断与疗效评定标准，形成了包括预防、诊断、治疗、康复、评价于一体的中风病救治中医完整体系，对于提高中国中风病中医救治水平，取得了公认的成就。,王永炎院士中风病研究概要,文献研究,病因病机,病络学说,中风病的病名与概念,王院士认为确定病证名是进行中医临床病证研究的开端。首先提出统一病名为中风病，在CCD(TCD)编码中，中西医一致中风病：中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、直充犯脑，形成脑脉痹阻和血溢脑脉之外所致，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病,类中风概念的提出,临床上：部分病人仅表现为眩晕、身体感觉障碍、剧烈头痛、视物异常、不随意运动、共济失调、精神障碍、癫痫样发作、失认失读失写等个别症状，而不以传统五大主症为主要临床表现，故王永炎等在广义中风病的基础上，提出了类中风的概念。,以眩晕为主 类中风眩以感觉障碍为主 类中风痹以剧烈头痛为主 类中头痛以视物异常为主 类中视歧或视惑以不随意运动为主 类中风痱以精神障碍为主 类中风癫或风痴以癫痫样发作为主 类中风痫以失认失读失写为主 类中风癔(懿),提出中风病病因病机新学说,王永炎院士在关于提高脑血管疾病疗效难点的思考一文中提出：“现代科学研究发现脑血管疾病多因素的致病机制及中医学一病多因辨证疗效不确切和不可靠，促使我们对中风病的病因病理做更深入的研究，毒邪和络病的提出也就自然而然的产生了。”,王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考 J .中国中西医结合杂志, 1997, 17(2):195 -196.,论毒邪,说文解字：“毒，厚也，害人之草。”毒的本义是指对人体有害的或作用猛烈的物质“毒邪”系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理和病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成以“毒邪致病”高度概括脑缺血-再灌注损伤过程中的各种致病因素与环节，体现了中医哲学系统论与还原论的对立统一,毒邪的特性,1、兼夹性毒依邪势，邪仗毒威2、酷烈性易伤正气，败坏形体3、暴戾性发病急骤，变化迅速4、秽浊性秽浊难解，病势缠绵5、从化性体质相关，病理转归6、损络性善窜络脉，即病络生7、多发性表现多样，病变广泛8、正损性正虚邪实，病机复杂,张允岭,郭荣娟,常富业等.论中医毒邪的特性.北京中医药大学学报.2007,12(30):800-801,王永炎.王永炎院士集M.第1版.北京:人民军医出版社,2014: 45-46.,毒损络脉,毒损络脉：是疾病发展到一定阶段，病情骤然发生变化的结点，标示着病情突然加重，诸邪蕴结成毒，毒邪入络、损络，进而引起毒邪扩散蔓延，使毒邪效应骤然增强，毒邪靶位骤然扩大或增多，并序贯引起脏腑组织损伤，形质败坏而使病情突然加剧的一种疾病状态或动态过程。,中风病毒邪论,毒损机制的病程阶段,络气虚滞,毒损脑络，脑神失用,语言謇涩,口舌歪斜,偏身麻木,半身不遂,供血供气、津血互换、营养代谢障碍,脑络瘀塞/出血（缺血再灌注微血管损伤）,邪蕴成毒,毒损脑络与中风病,毒损脑络学说的意义,从“毒损”论治是研究中风病的一个重要契机： 对“毒”从现代生物学基础上进行探讨能对“毒损脑络”病机提供更好的科学依据从“脑络”的角度认识中风病是对传统中医基础理论的发展与创新：通过与现代医学中的微循环障碍、微小血管病变等的研究相关联, 使我们的研究进入更微观的层次, 能更好地阐述中风病病因病理机制解毒通络法既能阻抑脑缺血级联反应的损伤，又调动机体自身的修复能力, 改善微灌流、减轻脑损害,毒损脑络学说系统论与还原论的对立统一,对于中风病的研究，永炎院士提出：对海量数据的处理亟需系统论意义指导下的还原分析，应融入非线性复杂性科学，强调系统论与还原论的互动中风病“毒损脑络”学说是系统论与还原论的对立统一,15,解毒通络方药能保护缺血半暗带微血管缩小了脑梗死体积,解毒通络方药在“保护血管内皮”和“阻抑炎性损伤”这两个环节的作用体现了调和营卫，疏通血络的效应，与其缩小脑梗死体积的保护效应直接相关。 Hua Qian. Biol Pharmal Bull. 2008 ;31(4):633-7,促进缺血半暗带微血管eNOS表达，保护血管内皮维持半暗带血流量,减轻缺血半暗带微血管粘附分子表达，抑制炎症级联病理过程,16,脑损伤早期脑微血管内皮细胞P-糖蛋白表达水平显著降低,解毒通络方药能够有效地保护血脑屏障结构和功能,解毒通络方药可通过增强P-糖蛋白的表达来外排有害物质入脑，弥补结构屏障的破坏 。,中风病中医证候演变,王永炎院士认为：证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统动态时空是证候复杂性中最为核心的问题,中风病证候变化特点,中风病证候演变迅速，急性期表现为风、火、痰为主，数日后风邪渐熄，火热渐减，而痰、瘀等病理产物为患，腑气不通突出。事实上，中风病气机逆乱，急性期乃至超早期，腑气不通已经出现。,化痰通腑法的创立,痰热腑实证为中风后气机逆乱、痰热内蕴导致腑实不通，是中风后患者的共性机转王永炎教授据中风后腑实痰热壅盛特点，立化痰泄热通腑法，创星蒌承气汤,中风病痰热腑实证的临床依据,腑实便秘从始发态（2472小时）至发病1周不断出现可与痰热甚至风火诸证同时并见腑气通否与病势顺逆密切关联中风病痰热腑实证日益得到重视,中风病化痰通腑法临床意义,一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外四减轻浊毒逆上、损伤脑络、败坏脑髓形体,化痰通腑法的适用范围,适用范围：主要适用于中风病急性期中经或中腑的痰热腑实证发病后1-2日无大便，舌苔薄黄或白腻，燥结未成，但有渐成痰热腑实之势者舌黄，苔腻而颗粒细腻致密，虽有大便，但大便干而难解者,化痰通腑法的时机把握,泻下时机：提倡早用，不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治若大便通泄后，黄苔或黄腻苔持续不退，改拟大柴胡汤条畅枢机,化痰通腑法的通腑指征,通腑指征：一是起病以后大便秘结，或虽有便意而便干难解二是苔黄腻或舌苔由白迅速转为黄腻三是脉弦滑而大，即脉象在弦滑有力的基础上出现大脉具备上述指征，属痰热腑实，风痰上扰证者，治以“通”为主，以“通”为补,星蒌承气汤组方及辨证应用,全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下） 芒硝10g（冲服） 方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g,化痰通腑法注意事项,正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品,化