肺栓塞指南解读

肺栓塞指南解读 浙江省人民医院急诊科 费 敏,塞si （堵； 填入） （塞子）,塞si （可做屏障的险要地方）,塞 s （堵； 阻塞） （姓氏）,BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia,我国在肺栓塞领域十分落后,/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE其实如此多见,约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。,DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT- PTE到 VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT & PTE,这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.,这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。,这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.,急诊科医生该做些什么？,有影响力的指南,2008年美国胸科医师学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 - 212.,临床特点,肺栓塞的临床表现多种多样， 实际上是一较广的临床谱， 所见主要决定于血管堵塞的 多少、发生速度和心肺的状 态,肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血,临床特点,临床特点-心血管体征,53%有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，肺 栓塞重要的体征肝脏增大，肝颈反流征和下 肢浮肿,临床特点-呼吸系统体征,病变部位叩诊浊音，肺野可闻 哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓子来源于深静脉血栓形 成，DVT被认为是肺栓塞的标志,临床特点-实验室检查,化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感性在90%以上,500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊 断的价值；血气分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出现血氧分压下降，PaO280mmHg者发生率为88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血症，93% 有低碳酸血症。,心电图： 肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI Q T 改变； TV1-4倒置，类似冠状T 观察到心电图的动态改变更有意义,临床特点-辅助检查,24,SQT V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波变浅，升肢出现顿挫,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,临床特点-辅助检查,胸片： 1 急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影 2 胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大,临床特点-辅助检查,间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）,超声心动图,直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。,间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法,深静脉血栓的辅助检查,1 静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓2 静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。,29,Emboli,CTA检查,rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞,左下肺动脉主干血栓栓塞,1,rt-PA溶栓前右中叶肺梗死,右下后段肺梗死,右下肺肺梗死,右下肺动脉血栓,右中叶肺梗死,2,右中叶肺梗死尖端指向肺门,左肺动脉主干巨大血栓,3,治疗前右下肺动脉血栓,4,右中叶肺梗死,肺梗死病变尖端指向肺门,左下肺动脉血栓,5,右肺动脉主干血栓和右下肺动脉、左下肺动脉血栓,左侧胸腔积液,6,临床特点-辅助检查,放射性核素扫描（通气-灌注显像）： 正常或接近正常 肺栓塞低度可能性 中度可能性 高度可能性,左下肺叶,右中叶灌注缺损,通气灌注不匹配,通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损,肺动脉造影,肺动脉造影： 1 是唯一可靠的方法（金标准），可以看到亚肺段动脉内1-2mm的栓子。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5% 2 仅仅用于其他无创方法不能确诊者。,47,S. I.,Normal,BIDMC PACS,48,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,诊断策略？,PTE-DVT诊断的循证医学研究,肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED)PTE诊断领域主流研究反映了影像技术的进步制定了相应的诊断策略其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）急诊诊断策略D-Dimer评价、危险分层、积分评价等补充完善影像诊断策略,肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI),PIOPED ,PIOPED ,PIOPED 前瞻性诊断研究（PIOPED II ）,PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者18.6% 存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏 4.7% 为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段? 评价其他手段?,继续加强对VTE的研究 前瞻性诊断研究（PIOPED III）,解决PIOPED II的存在问题血Cr升高、碘过敏、妊娠等评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值特异性和灵敏度 多中心研究2005.8-2009 .9进行,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,概 述-传统观念,2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart Diseases, 2008,危险度分层的常用指标,诊断思路-可疑高危肺栓塞,诊断思路-可疑非高危肺栓塞,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,治疗原则,VTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率,溶栓适应症,高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险,溶栓适应症与禁忌症,适应症,是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（类 A级)。中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（b类B级）。不应在低危病人中使用（类B级）,中枢神经系统损伤或肿瘤,新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）,绝对禁忌症,出血性卒中或任何时候原因不明的卒中,溶栓时机,在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,溶栓前,溶栓后,指南中推荐的溶栓治疗方案,ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h,溶栓治疗,重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白 比SK/UK更具有特异性； rt-PA 100mg/2H静脉点滴,指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg /2 h低剂量rt-PA (50mg)能否取得同样疗效？降低出血并发症?基于临床，提出50mg溶栓方案假说,关于溶栓剂量争议问题,进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶栓方案为临床适用方案,关于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案,CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。”“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性,并会就此改变临床治 疗实践。”,该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义,2010,137:254-262,据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数 310万年节约费用逾 4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2010;90(2):103-106),50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益,卫生经济学效益评价,健康报：经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正 我国临床研究证实rt-PA溶栓剂量减半疗效不变风险更小,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗,VTE的抗凝治疗,抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠华法林新型抗凝药物,VTE的抗凝治疗,普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT,抗凝治疗-选择性a因子抑制剂,磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为1520h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。,华法令：维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活；用国际标准化比率（INR）监测；肝素5-7天，APTT达标的第一天， 开始使用法华令；首剂3mg，根据INR调整剂量，2- 3之间。口服抗凝药物至少6个月,抗凝治疗,其他治疗,手术治疗：肺动脉血栓切除术用于伴休克的大的肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压上升，肾功衰竭，内科治疗失败或不宜者,其他治疗,介入治疗经皮导管血栓切除术和碎栓术：用于伴休克的大块肺栓塞，而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%,其他治疗,介入治疗安装下腔静脉滤器：可防止肺栓塞的复发。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇