外科抗感染治疗策略

复杂性腹腔感染的起始和高效抗感染治疗策略,临床上，这样的经历，您可能并不陌生？,1、家属：围着你追问:医生，体温还是很高，怎么办？ 甚者质问：为什么我花了那么多钱，连个体温都搞不定？2、护士：值班时半夜来敲门：医生，*床体温又高上去了。3、而您：我明明是根据化验单选的，药敏是敏感的，为何体温不退？甚者，您筋疲力尽做完一台完美手术，却因患者出现高烧不退、病情进展、感染控制不佳，而被导致手术结果不理想？,复杂性腹腔内感染,Complicated Intra-abdominal Infections（cIAI）,是指感染 扩展播散超过空腔及内脏脏器 到达腹腔内，并引 起腹膜炎和/或脓肿形成一种特殊类型的感染。,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,常见的病症,弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔24小时内未手术者外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者非外伤性小肠或结肠穿孔腹腔脓肿腹部手术后腹腔内感染,复杂性腹腔内感染病死率高,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364,cIAI 的临床诊治特点,属于继发性腹膜炎范畴往往是普外科的难题，消耗大量医疗资源复杂性有时涵盖耐药性、严重性和难治性及时诊断、有效的抗菌治疗和适度的外科干预决定其预后 通常需外科干预，但并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求和更重要的地位 引流通畅是有效的“永不耐药的抗生素” 捆绑式的治疗决策尤其重要,腹腔感染治疗原则与演变,抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法复苏抗感染药物的合理使用脏器功能支持免疫营养,在起始治疗前,了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染,在起始治疗前,了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染,SMART监测,SMART：Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 开始于2002年，监测分离自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性自2010年起，监测分离自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性,国内唯一专门针对腹腔感染和泌尿系统感染的全国性专业细菌学检测。所有菌株统一实验室检测。,SMART2012 全国21家监测中心,10,中国抗生素杂志2010年8月第35卷第8期，596 2，SMART CHINA 2012,近年来，外科感染分离菌G-/G+比例约为7:3；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌仍为腹腔感染最主要的致病菌铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌在外科分离的G-中占率11%和7%,外科分离阴性菌分类2,肠杆菌科为我国外科腹腔感染主要病原菌,其它17%,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,ESBL%,QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART 研究: 中国ESBL (+)大肠埃希菌的检出率由2002年的21%增至2012年的70%,SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 菌株分离自腹腔感染患者ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性,*SMART研究: 即抗生素耐药趋势监测研究，始于2002年，旨在评估腹腔感染(IAIs)分离的革兰阴性菌对常用抗生素耐药趋势。本项研究包括中国15个研究中心。,EPM: 厄他培南; IPM: 亚胺培南; CRO:头孢曲松; CAZ: 头孢他啶; FEP: 头孢吡肟; FOX: 头孢西丁; SAM: 氨苄西林-舒巴坦; TZP: 哌拉西林-他唑巴坦; AMK: 阿米卡星; CIP: 环丙沙星.,SMART 研究: ESBL(+)大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感率高,敏感率 (%),QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 腹腔感染分离菌株ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性,在起始治疗前,了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染,Clin Infect Dis 2010;50:133-64,成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理：美国外科感染学会及美国感染病学会指南,IV. 何为恰当的感染源控制措施？,14. 血流动力学稳定，无急性器官功能衰竭的患者，应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下，最长可以推迟24 h再进行外科干预(B-II),Clin Infect Dis 2010;50:133-64,非ICU患者,11. 建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散，最大程度的恢复患者的解剖及生理功能(B-II),12. 弥漫性腹膜炎的患者，即使生命体征不稳定，也应在稳定生命体征治疗的同时，尽快外科急诊手术(B-),13. 如果可行，推荐通过经皮穿刺引流感染灶，而非外科手术(B-11),在起始治疗前,了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染,第一PPT模板网，PPT素材下载/sucai/,怎么判断严重的复杂腹腔感染？,在起始治疗前,了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染,讨论点,真的是细菌感染吗？过敏、血栓栓塞性疾病、潜在疾病真菌、寄生虫或病毒感染你有恰当的微生物学标本吗？感染部位的样本收集正确运送和及时送检使用可判断的阈值标准是真正的感染还是定植？低于阈值标准的肺部标本痰液腹腔开放引流液皮肤样本,起始治疗,药物时机恰当剂量临床监测,起始治疗,药物时机恰当剂量临床监测,Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580637,我们推荐：早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1B)。,重症腹腔感染经验治疗，抗生素需的选择要点：,2015年CHINET细菌敏感性监测,26,亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南的敏感率高,酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感率高，目前临床上多选其进行单药治疗,碳青霉烯类药物广谱覆盖常见病原菌,*:包括内酰胺酶抑制剂复方制剂+:常见病原菌对不抗生素对的敏感率；根据热病抗菌谱比较结果总结，+越多表明对抗生素敏感的病原菌越多，即抗生素的抗菌谱越广且抗菌活性越强,桑德福. 热病. 第41版,亚胺培南组织浓度分布,亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高,From FDA,亚胺培南在胆汁中浓度高, 覆盖胆道感染常见致病菌,静脉给予500mg和1000mg亚胺培南/西司他丁后, 胆汁中亚胺培南的浓度25,25. Mayer M, et al. Infection. 1988; 16(4): 225826. 李耕, 等. 中华检验医院杂志. 2012; 35(1):67-87.,1000 mg 亚胺培南(n=12),500mg亚胺培南 (n=12),大肠埃希菌 MIC90 0.125 mg/L 2 (中国2009至2010年MOHNARIN数据)肺炎克雷伯菌 MIC90 0.125 mg/L 2 (中国2009至2010年MOHNARIN数据),亚胺培南在胰腺组织中穿透力良好,不同抗菌药物在胰腺组织中的穿透力27,27. Claudio B et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2001)8: 211-215.,一项系统性回顾分析，用于评估预防性使用抗菌药物治疗急性坏死性胰腺炎的有效性。共包括8个前瞻性临床研究和一个meta分析。,亚胺培南杀菌速度更快,体外研究显示，亚胺培南杀菌速度更快，1h杀菌活性是美罗培南的2倍,一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究,23.Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,起始治疗,药物时机恰当剂量临床监测,抗生素治疗开始的时间,一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应 立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到正确的诊断成立可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效死亡率,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.,抗生素治疗延迟增加患者死亡率,Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96,起始治疗,药物时机恰当剂量临床监测,重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,1,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-4162.Niederman MS. Curr Opin Crit Care.2006;12(5):452-7 3.蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4,2,37,降阶梯治疗的误区,降阶梯治疗往往需要病原学依据：病情轻重细菌耐药性如果没有病原学依据，降阶梯治疗的抗菌谱应能覆盖经验治疗的推测细菌,产ESBLs细菌感染降阶梯,-内酰胺/酶复合制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦头霉素类：头孢美唑,起始治疗,药物时机恰当剂量临床监测,急性胆管炎原因：胆系梗阻合并细菌感染（胆结石(50%)、狭窄、胆道或胰腺肿瘤、硬化性胆管炎）亚胺培南：0.5gQ6h /1.0g Q8h 710天,急性胆囊炎原因：胆结石(90%)亚胺培南： 0.5gQ6h /1.0g Q8h,Weiqelt JA et al. Cleve Clin J Med. 2007,74(Suppl 4): S29-S37.,肝脓肿原因：胆道系统(50%)亚胺培南:0.5gQ6h+甲硝唑0.5Q8h,腹腔内脓肿原因：胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠穿孔亚胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 510天,自发性细菌性腹膜炎原因：住院治疗的；出现肝性脑病、肾功能不全或胃肠道蠕动减少的；消化道出血的（肝硬化患者）亚胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 57天,继发性腹膜炎原因：外科相关的腹膜炎亚胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 57天,急性重症胰腺炎亚胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h,不同手术部位亚胺培南使用推荐剂量,起始治疗,时机恰当剂量临床监测,Bouadma L et al. Lancet. 2010;375:463-74,降钙素原(PCT)指导抗生素治疗的建议:一个”良好”的实施流程图,PCT对于继续使用或停用抗生素的建议,浓度 0.25 g/L,停用抗生素强推荐,停用抗生素推荐,与峰浓度相比，浓度下降 80%, 或浓度 0.25 并 0.5 g/L,继续使用抗生素推荐,改换抗生素强推荐,与峰浓度相比，浓度下降 80%, 且浓度 0.5 g/L,与峰浓度相比, 浓度增加, 且浓度 0.5 g/L,临床监测-生物标志物的应用,2010版美国外科感染学会及美国感染病学会指南,药敏结果不能成为选择抗菌药物的唯一标准,在过去近十年的临床实践中，许多抗菌药物按照CLSI药敏试验的标准判断试验结果，与临床结果不符,药敏结果不能直接反映临床治疗情况,童明庆.药品评价.2004;1(1):55-59.,44,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,产ESBL肠杆菌科细菌的接种效应,标准接种量105（CFU/ml）两种药物均敏感,45,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,46,标准接种量105（CFU/ml）两种药物均敏感,头孢他定头孢吡肟特治星,碳青霉烯泰能,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,47,高接种量107（CFU/ml）两种药物敏感性改变,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,48,头孢他定头孢吡肟特治星,碳青霉烯泰能,高接种量107（CFU/ml）两种药物敏感性改变,内酰胺类(除外碳青霉烯类) 存在接种物效应,4.THOMSON KS et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2001;45(12): 35483554,研究显示，碳青霉烯类不存在接种物效应，三代和四代头孢菌素、单环内酰胺类及内酰胺类/内酰胺酶抑制剂均存在接种效应,碳青霉烯类：美罗培南