肛瘘中医诊疗方案

肛漏病（肛瘘）诊疗方案肛肠科 方磊,一、概述,肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常被称为肛瘘，是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，发病率仅次于痔，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。相当于中医肛漏病范畴。,二、诊断,（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。,（2）疾病分类1.低位肛瘘： 单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。2.高位肛瘘： 单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。,2.西医诊断标准：,参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。（1）症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。,（3）辅助检查 1.探针检查：初步探查瘘道的情况。2.肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。3.瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。4.直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。5.CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。,（二）证候诊断,1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。,二、治疗方案,（一）一般治疗1.注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2.保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。3.保持肛门清洁。（二）辨证选择口服中药汤剂1.湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。2.正虚邪恋证治法：扶正祛邪。推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。3.阴液亏虚证治法：养阴托毒。推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。,（三）外治法1.中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。2.中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。（四）外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。,（五）手术治疗,1.治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。2.手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。,3.术后处理（1）术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。（2）创面每日换药12次，酌情选用九华膏等。（3）根据病情需要，适时紧线。（4）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。（六）护理1.术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。2.要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。3.养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。,四、疗效评价,（一）评价标准治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。（二）评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。,中医治疗难点分析：,1肛瘘术后复发 主要原因：(1)术中未准确找到内口，末能切除原发病灶，一般复发率为10。若肛瘘手术方法正确，仍有复发，则需考虑是否有特异性感染，如结核、克隆病等；(2)瘘管处理不彻底，未能将管腔内坏死组织，肉芽组织处理彻底，影响创口愈合，而再次感染复发肛瘘；或误用探针造成医源性内口，还可能造成假道；由于引流不畅导致管壁纤维化影响肉芽再生，管道不易愈合。2肛门失禁 主要是手术过程中彻底切断或损伤了肛门括约肌、肛提肌、肛管直肠环，使得大便不能随意控制。如因炎症和肿瘤长期刺激所致，使肛门括约肌失去括约功能而造成肛门失禁；或年老体弱，使括约肌萎缩无力等，以致于括约肌功能障碍，产生肛门失禁；肛管直肠角度破坏：肛门直肠和会阴部手术，切断耻骨直肠肌或肛尾韧带，破坏了肛管和直肠的正常角度，肛管和直肠成一垂直管状，失去直肠容器的作用，因此造成肛门失禁。3 肛周湿疹 肛门潮湿多见于肛门松弛，拖线引流分泌物较多的患者。,4 肛门形态改变 多见于复杂性肛瘘支管多、空腔大者，术中切除较多的组织、韧带、肌肉等，造成肛门周围组织缺损，瘢痕形成，相互牵拉，导致肛门畸形，甚至移位。其次是手术切断肛尾韧带或切除尾骨后。肛门向前移位，改变直肠与肛管的角度。5术后疼痛 肛瘘术后疼痛难以避免，其发生原因主要有：肛瘘切除或挂线，使肛管皮肤受到手术刺激后可产生剧烈疼痛；肛瘘手术时损伤括约肌又可引起括约肌的痉挛，引起肛门的抽痛；排便时粪便对创面的刺激和换药时药液对创面的刺激，或便后伤口内残存的粪便刺激皮下神经而引起肛门的疼痛；创面的渗血、水肿、感染刺激皮下神经而引起肛门的疼痛。 6.肛瘘挂线术以其微创对肛门功能保护好的特点在临床广泛得以应用。但是挂线的位置、松紧度以及材质的弹性、粗细、挂线脱落的时间等因素与瘘管的关系等问题往往只根据医生的经验仍缺乏规范性原则。,七、针对难点的中医治疗解决思路1.肛瘘复发问题 手术过程中要准确寻找内口并彻底切除或破坏，瘘管组织全部切除或切开，必要时亦可将瘘管周围的炎性瘢痕组织一起切除，形成一上宽下窄敞开的剖面，不留残腔，引流通畅，使切口能从基底部向上生长愈合，避免瘘管再次形成。术后，术后应使用有效抗生素积极抗感染，对合并其他疾病的应使其有效控制。合理换药，油纱条填塞切口基底部，换药时不留死腔，防止假道形成。当内芽组织不新鲜时，外用马应龙痔疮膏、龙珠软膏或生肌玉红膏，以活血生肌，促进伤口愈合。2肛门失禁问题 首先要熟悉肛门直肠的解剖结构，提高手术操作技巧；对于高位瘘管不可一次、快速切开，应采用局部无张力挂线，做慢性切割，防治括约肌快速回缩；也可采用肛瘘切除部分补缝合术、肛门紧缩术、肛门环缩术等将肛门直肠内括约肌恢复到正常的生理解剖位置。患者术后进行提肛锻炼，增加肛门括约肌的收缩能力。对于长期炎性刺激括约肌使其纤维化的，应给予马应龙痔疮栓2次/日，以去腐生肌，活血消肿，必要时配合口服汤剂对症治疗。3肛周湿疹问题 术后换药及时观察，如有空腔或假性愈合，应切开处理。中药坐浴2次/日，以清热利湿，保持肛门清洁，便后换药。若伴有瘙痒、疼痛，应对症处理，初期科用炉甘石洗剂或湿疹膏外涂肛周，渗液较多时配合中药苦参汤或止痒洗剂以清热胜湿止痒。,4肛门形态改变问题 提倡早期治疗，减少不必要的损伤；术前诊断明确，术中采用多种方法相结合。如切开与部分缝合结合的术式，挂线与对口引流结合的术式等，尽可能使用微创法、隧道法，避免过多的直接切开、切除。一旦发生肛门畸形可采用YV皮瓣肛管成形术；直肠内狭窄后方切开术等及时修复。5术后疼痛问题 针对术后切口疼痛，术前要消除患者顾虑，对疼痛耐受较低的患者，手术结束时，给予局部应用长效止痛剂封闭（亚甲蓝溶液），疗效确切；选择肛门括约肌侧切术，减少出血，同时选用合理的麻醉方法；修剪皮缘要齐整，使其引流通畅，避免或减少水肿及感染的发生；术后运用抗生素，有效的防止感染：禁食辛辣刺激性食物，