经口气管插管病人舒适性护理课件

经口气管插管病人

舒适性护理经口气管插管病人舒适性护理目录气管插管概述临床研究和观察的病人表现舒适的概念经口气管插管的不适舒适性护理经口气管插管病人舒适性护理气管插管概述作为一种呼吸支持疗法，机械通气是内外科急危重症监护领域中的重要治疗手段。人工气道快速有效的建立是保持呼吸道通畅，进行机械通气的首要环节，其中，经口气管内插管是急救，重症监护领域最常见的维持气道通畅的重要方法。众多成功的临床心肺复苏病例都将及时快速的气管内插管作为救治成功的首要条件之一。经口气管插管病人舒适性护理气管插管概述经口气管插管病人舒适性护理研究和临床观察病人的表现由于病人语言交流障碍，各种需求都需要通过面部表情，手势以至于躁动，拔管来表达。而护士经常不理解病人需要什么，从而引起病人焦虑，抑郁，烦躁，恐惧等负性情绪反应，不能密切配合治疗和护理。病人在感觉，生理，心理，交流，信息，环境方面感觉不适。经口气管插管病人舒适性护理舒适的概念随着社会发展，人们对健康本质的逐渐深入，健康不仅是没有疾病和身体缺陷，还要有完整的生理，心理状态和良好的社会适应能力，人们需要健康的生活，追求生理，心理社会的和谐统一是健康生活的最高境界，舒适护理则是力求达到这一境界的有效护理模式。我们所从事的各项护理工作中都要讲究舒适护理。经口气管插管病人舒适性护理舒适是指个体身心处于轻松，满意，自在，没有焦虑，没有疼痛的健康，安宁状态中的一种自我感觉。最高水平的舒适表现为：心理稳定，心情舒畅，精力充沛，感到安全和放松，身心需要均得到满足。经口气管插管病人舒适性护理舒适护理的定义舒适护理使人在生理，心理，社会。灵性上达到最愉悦的状态，或缩短，降低其不愉悦的程度。生理舒适：指身体的感觉，包括环境中的温度，湿度，光线，音响等带来的舒适。心理舒适：指心理感觉，如满足感，安全感，尊重感等等。社会舒适：包括人际，家庭，学校，职业等社会关系上的舒适。灵性舒适：指宗教信仰方面带来的舒适。经口气管插管病人舒适性护理舒适护理的起源南丁格尔强调病房必须空气新鲜，条件舒适，环境清洁，安静，这是早期舒适护理的萌芽。90年代初期出现有关舒适护理的报道，1995年Kolcaba指导这一实践上升至理论，提出了舒适护理理论的概念认为舒适护理应作为整体化护理艺术的过程和追求的结果。使基础护理和护理研究更加注重舒适感受和病人满意度。经口气管插管病人舒适性护理1998年台湾华杏出版机构总裁萧丰富先生提出了舒适护理模式，又称“萧氏双C护理模式”。他认为护理人员应以病人的舒适为考虑的重点，强调护理人员除目前的护理活动外，应加强舒适护理研究，并将研究的成果应用于病人，使基础护理和护理研究更加注重病人的舒适和感受，使病人在接受治疗的同时，在护理人员的协助下，达到生理，心理，社会和灵性等方面的舒适状态。舒适护理的起源经口气管插管病人舒适性护理临床实践研究方向1.舒适环境的创造。2.疾病不适，减少并发症3.临终舒适研究4.舒适护理调整研究5.护理技术舒适性研究6.整体性舒适性护理7.生命质量护理。经口气管插管病人舒适性护理舒适护理的展望舒适护理的研究处于初级阶段，在应用中有一定的局限性，但是舒适护理作为一种在整体护理活动中的思维模式，对拓展学科领域，深入专业研究将起到积极的作用。经口气管插管病人舒适性护理1，担心脱机后会死亡。2，插管不适，想拔管。3，担心住院费用。4，口渴，想喝水。5，对疾病感到恐惧。6，吸痰不适。7，想了解呼吸机情况。经口气管插管病人舒适影响因素经口气管插管病人舒适性护理8，想说话。9，体位不适，想活动。10，睡眠障碍。目前研究认为气管插管机械通气病人由于不能说话和由此导致的沟通障碍通常是病人感到最痛苦的因素。国内外研究表明，不能说话和沟通障碍病人会体验更多负性情绪反应，近年来，舒适护理研究成热门经口气管插管病人舒适影响因素经口气管插管病人舒适性护理1.心理不适(情绪障碍)

2.生理不适

3.信息沟通障碍

3.环境不适

经口气管插管病人的不适经口气管插管病人舒适性护理心理不适——焦虑和恐惧1焦虑和恐惧

当病人神志清醒时，发现自己口腔内带有管道、且处于各种监护仪器和医疗器材的包围中，各种管道和线路限制了病人的活动，各种仪器的连续单调运转及报警声，病人无法通过语言交流沟通，对呼吸机又不了解，长期上机的病人对呼吸机产生了依赖心理，担心脱机后会死亡，难以承受的医疗费用，同室病人的死亡等都会给病人造成严重的负性心理影响，病人往往会表现出皱眉、摇头、不安、心跳加快、恐慌出汗、拔管等焦虑、恐惧。经口气管插管病人舒适性护理心理不适——孤独和抑郁1孤独和抑郁

由于ICU探视时间少，看到陌生的医护人员，再加上躯体疾病的折磨，病人会有与家人分离的感觉，极易产生孤独感。尤其是长期使用呼吸机又一时无法脱机的病人，常表现为烦躁、不能忍受，当无奈时便转为抑郁状态。经口气管插管病人舒适性护理生理不适——难受、口渴2难受、想拔管病人由于插管，咽喉肿痛、恶心，持续束缚而被迫卧床，自己的想法和不适感无法与医护人员交流，从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉，因而出现烦躁、悲观、绝望、不配合治疗护理，甚至想自行拔出导管。口渴、想喝水

经口气管插管使口腔无法闭合，不能吞咽，病人常感觉到口咽干燥、口渴，甚至口唇干裂，心脏手术后的病人更明显，口渴严重时，渴望医护人员给予哪怕1滴水的照护。经口气管插管病人舒适性护理与吸痰有关的不适

由于气管插管后无法关闭声门，由于卧床，活动受限，伤口的疼痛等原因，导致咳嗽能力减弱，无法自行排出气道分泌物，必须依靠气管内吸痰才能保持呼吸道的通畅。吸痰可以引起不同程度的不适，研究表明，吸痰是机械通气病人感觉最痛苦的因素之一，吸痰时憋气和疼痛是最常见的不适。长期接受机械通气治疗的病人会感觉吸痰越来越成为烦人的问题。吸痰不仅引起缺氧，还可引起气管黏膜的损伤。生理不适2经口气管插管病人舒适性护理生理不适——体位不适2体位不适、想活动

连于呼吸机的状态，病人常常感到活动受限，例如吞咽和翻身受限、失去自由、完全不能活动等，病人会感到体位不适，体位变换不及时或翻身不到位时，可导致身体某部位的疼痛和不适。例如：长期仰卧位可引起枕部、骶尾部的疼痛。经口气管插管病人舒适性护理生理不适——睡眠障碍2睡眠障碍

由于环境和机械通气的影响，病人常有睡眠障碍，甚至睡眠剥夺。在插管的初期对睡眠的影响较大，经过一段时间，随着对机械通气的适应，睡眠障碍会有所改善，但还是不能连续睡眠几个小时，常常不能完成一个睡眠周期。实验证明，睡眠剥夺2〜5d后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍，有时有错觉、谵妄等精神症状。机械通气病人常常连续经历睡眠障碍,病人的一些不良心理或精神症状可能与其有关。经口气管插管病人舒适性护理信息沟通障碍3由于使用气管插管，影响声带发音，病人无法讲话，致使沟通障碍。由于处于镇静状态的病人容易健忘，因此，信息缺乏的病人也可能没有记住医护人员的解释。为了保证病人得到必要的信息。医护人员需要反复、耐心的解释、说明同一件事，积极的与病人交流。经口气管插管病人舒适性护理环境不适4ICU病房医护人员开关门的声音、谈话声、同室病人的呻吟声、各种仪器的报警声、呼吸机的运转声形成对病人影响很大的噪音;空气的干燥、温湿度不适、刺激的气味、灯光的剌激、同室病人的抢救和死亡，病人会感到十分烦乱、恐惧。经口气管插管病人舒适性护理1.心理不适的舒适护理2.生理不适的舒适护理3.信息沟通障碍的舒适护理4.环境的舒适护理舒适护理，减轻病人的不适感经口气管插管病人舒适性护理心理不适的舒适护理1上机前的心理舒适护理：研究表明，病人将医护人员的服务态度和蔼、礼貌待人、尊重病人、随叫随到放在首位需求。如果有可能在上机前向病人和家属耐心讲解进入ICU是为了更快的恢复，各种仪器和设备是为了更好的监测心跳、呼吸、血压等的变化，各种管道如呼吸机、气管插管、监护仪、导尿管、输液器等，均是监测和维持生命的重要管道，千万不要拔除。告知病人和家属探视制度。经口气管插管病人舒适性护理心理不适的舒适护理1上机时的心理舒适护理：与病人讲解呼吸机的原理、作用，在做每项操作时向病人解释操作的目的过程、配合方式等，让病人有足够的心理准备，以便取得病人的配合，并对病人的协同配合用语言或手势、点头等表示赞赏和鼓励，增加亲密感，使病人获得被接纳被认可的心理满足；由于病人在ICU通常是赤裸的，所以在各种操作时遮掩保护病人的隐私部位，减少其恐惧、害羞心理；护士随时看护在病人的身边，让病人有安全感；耐心讲解疾病的发生、表现、预防措施等相关知识；当护士让病人家属交费时，避开病人，减少病人对医疗费用的担心；允许病人家属短时间的探视，鼓励家属表达对病人的关爱，让病人感受到家属的温暖和支持，增强病人战胜疾病的信心和勇气。护士床头交班时，不要使用“不太好”“不行”等词语。经口气管插管病人舒适性护理心理不适的舒适护理1脱机前的心理舒适护理

有报告显示,机械通气导致中度的害怕经历，病人觉得机械通气时他们的控制部位是外在的，反映了他们对ICU医护队伍和家庭的依赖程度，当病人撤机时，控制部位是内在的。撤机对病人是一种应激，护士在提供信息、减少这些不良经历的程度上，起着关键作用。病人撤机时的应激可以通过与工作人员、病人家属的交流而减轻，还可使用环境刺激，如电视、收音机、音乐改善病人的心理功能。经口气管插管病人舒适性护理生理不适的舒适护理2气管套管的舒适护理通过对病人的心理和行为的干预，使病人获得心理支持，提高耐受性；严格记录插管深度，并做好交接班；定时听诊两肺呼吸音，以判断插管是否移位；口腔护理后平移插管在口腔正中位置，1〜2次/天，并固定牢固；注意插管与呼吸机的接口，避免管道扭曲、牵拉及脱管情况发生。低压型的气囊，充气一般5〜10ml，压力在25mmHg以下，每4〜6h放气1次，每次3〜5min，以减轻气囊对气道黏膜的压迫，防止缺血坏死。现在临床多使用高压低容型气囊。经口气管插管病人舒适性护理生理不适的舒适护理2口干口渴的舒适护理护士通过病人“握空拳”的手势语倾听病人的口干口渴的需求，经常为病人湿润口腔黏膜，用湿纱布放在口唇、舌面上，定期向口腔内滴水，以增加舒适感。体位不适的舒适护理，定时观察病人的各种表现，及时更换体位，研究表明，尽量让病人的身体翻转到90度，30-45度翻身角度不能满足其舒适要求。经口气管插管病人舒适性护理做好基础护理，尤其是头发皮肤等等护理，调查表明，协助清醒病人洗头发，擦浴，泡脚等会大大提高其舒适度，使病人神清气爽，情绪愉悦，并增加了护患之间的信任度，利于各项护理措施的开展。生理不适的舒适护理经口气管插管病人舒适性护理生理不适的舒适护理2气道的舒适护理

(1)气道的湿化人工气道的建立使上呼吸道失去了加温、湿化功能。为维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能，呼吸道内需保持恒定的温度和湿度，以预防气道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞管腔。

(2)吸痰的舒适护理病人痛苦的主要原因是憋气。护士吸痰时不仅要观察心率、血氧饱和度的变化，更要注意观察病人的非语言行为表现，如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为缺氧和停止吸痰的参考指标。

(3)体位的舒适护理机械通气病人长期卧床，常有体位不适感。病人垫以气垫床，并每隔1〜2h翻身1次，翻身时要使病人处于90°的侧卧位，研究表明，30〜45°半侧卧的翻身对改善通气几乎没有作用。(4)睡眠障碍的舒适护理白天鼓励病人与护理人员沟通、交流思想、听听音乐，夜间避免强光刺激，尽量开床头灯或地灯，各项护理操作集中进行，减少干扰，给其他病人操作时用屏风或窗帘遮挡，监护仪器的报警音量设定为低级或灯光。

经口气管插管病人舒适性护理信息沟通障碍的舒适护理3结合病人的需求特点，设立特殊的头势语言、面部表情、卡片语言、文字语言等非口语沟通技巧（见下表)，以卡片形式在术前做好宣教（紧急插管除外）。对来不及宣教的病人，在上机后清醒时，护士运用语言讲解非口语交流的动作表达及其所代表的意义。经口气管插管病人舒适性护理信息沟通障碍的舒适护理3病人体语及文字语言的意义项目动作表达意义头势语言点头对护士的提示回答“是”或“同意”摇头对护士的提示回答“不是”或“不同意”嘴角紧闭生气嘴角放松平静微笑舒适伸食指饥饿伸小指小便伸大拇指大便面部表情伸中指吸痰不适提笔状想写字空心拳（握杯状）想喝水实心拳疼痛拍床1下体位不适，想活动拍床2下想与护士交流腕部做舞蹈状想听音乐点头对护士所指卡片上的字或图卡片语言病人回答“是”摇头对护士所指卡片上的字或图病人回答“不是”文字语言病人自己写表达自己的需求经口气管插管病人舒适性护理环境不适的舒适护理4舒适环境的护理是重要的护理活动，我院ICU病房宽敞、明亮、舒适、整洁。窗帘采用柔和的淡黄色，装有空气层流系统，定时为病房消毒，室温控制在20〜22°C，相对湿度60%〜70%。每张床位安装床头灯，控制病房光线。工作中做到“四轻”即操作轻、讲话轻、脚步轻、关门轻。为病人营造温馨、安静、舒适的环境。经口气管插管病人舒适性护理舒适护理干预前病人的表现经口气管插管病人舒适性护理良好的舒适护理病人的表现经口气管插管病人舒适性护理关于镇静，镇痛镇静、镇痛治疗是应用药物消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的治疗。重症监护室（ICU）病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。经口气管插管病人舒适性护理护理——2.1

中枢神经系统的观察在镇静镇痛过程中，应严密观察病人的意识、表情、瞳孔、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛、呕吐、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚，判断有无脑缺血、缺氧、脑栓塞及脑水肿等。发现后及时报告医生给予相应处理。经口气管插管病人舒适性护理护理——2.1

中枢神经系统的观察随着重症监护的发展，脑电双频指数在ICU应用日益广泛，对ICU病人镇静、镇痛的观察也越来越直观。为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静镇痛药物的输注（宜在白天进行），以评估病人精神与神经功能状态，此种方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间，但清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其他装置。经口气管插管病人舒适性护理护理——2.2

呼吸系统护理

应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出，定时测量气管插管与门齿的距离，并做好记录。保持气管插管通畅，及时清除气管内分泌物，保持呼吸道的湿化，避免形成痰痂。寸带固定气管插管不宜过紧，以能放1指或2指为宜，以防管腔变形。口腔内要用牙垫固定，防止病人烦躁时咬闭气管插管。给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。经口气管插管病人舒适性护理护理——2.3

循环系统护理应用大剂量镇静镇痛剂时，会使病人的心率减慢或增快导致血压下降。正常心率：成人60～100/min婴幼儿100～160/min儿童80～140/min。循环稳定时方可镇静，反之慎用。经我科大量临床数据显示，目前我科使用的几种镇静剂中，丙泊酚可使血压快速下降右美托咪定可使心率下降力月西可增加药物蓄积的危险，但在临床主要根据个体差异有效选择适合个体的镇静剂。经口气管插管病人舒适性护理理想的镇静水平是既能保证病人安静入睡，又容易被唤醒，应在镇静开始时就明确所需的镇静水平，定时，系统地进行评估和记录，并随时调整用药以达到并维持所需的镇静水平。我科现在用的镇静评分系统是Ramsay评分系统。1分-患者焦虑，躁动不安。2分-患者配合，有定向力，安静。护理——2.4

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