乌梅丸应用与常态思考

乌梅丸应用的常态思考,南山医院 黎德育,伤寒论,338伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 病因-蛔体质-脏寒病机-寒热错杂蛔厥-厥、静、烦、吐,伤寒论,伤寒论,乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（十六两） 当归（四两） 附子（炮，去皮，六两） 蜀椒（出汗，四两） 桂枝（去皮，六两） 人参（六两） 黄柏（六两） 上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。,方证,教科书：乌梅丸证是寒热错杂症的经典代表。其由三部分组成：上热肝火上扰心黄连、黄柏中虚脾胃虚弱人参、桂枝下寒肝肾虚寒附子、细辛、干姜、蜀椒。乌梅敛肝抑火当归养血滋肝合配专治寒热错杂症，以虚寒为主，以肝为本脏。,方证,圆运动的古中医学认为：乌梅丸为肝脏阴寒之方。 李士懋：肝阳虚 肖相如：肝热胃寒。刘英锋：寒热错杂，夹风内扰,厥阴病,厥阴病 56条（326-381）厥 -34条下利-27条消化道症状-41条,厥,厥的理解337凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。四逆腹厥五逆,腹厥,腹厥特点1：忌凉食2：忌腹部受凉症状：胃痛、腹痛、肠呜、下利、痛经病例：张*，男，53岁。,久利,久利的理解一、久1。久病2。久治：温、清、肝、脾、肾 久治不验，治从厥阴二、利已利、诱利便烂、便溏、虚秘 结合腹厥与四逆,用,如何用？任应秋：“我的老师刘有余，善用乌梅丸。-归纳其治有三：一是呕吐；二是手足厥冷；三是下利。”李士懋认为乌梅丸应用把握两点：一是脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，两胁胀痛。,用,如何用？有学者认为乌梅丸证有三个抓手：1、四肢冷。2、寒热错杂症状。3、后半夜症状（肝主时辰）,流程,应用流程摸 -手，脉问-利，凉食，腹-下寒找-上热症状：对立 一摸二问找糊涂， 寒热错杂熔一炉。,病例一,姓名：李* 性别：女 年龄：70门诊号：001116358*初诊 2011年7月16日主诉：反复腹痛腹泻十年。现病史：缘患者近十年来大便烂，腹隐痛，大便34次/日，便前腹痛加重，无粘液脓血，去年当地医院查肠镜示直肠水肿，憩息状。刻诊：大便烂，4次/日，脐周冷痛，伴尿失禁，怕风，四肢欠温，大便无粘液脓血。舌质淡红苔薄白，脉沉弦。体型适中，肤白。,病例一,方药：乌梅丸 附子（先煎）5、细辛5、肉桂（后下）5、桂枝10、黄连10、黄柏10、当归10、党参20、花椒5、干姜10、乌梅20. * 3二诊 2011年7月20日 本人外出开会，周医生接诊，记录大便干，1次/日，舌质淡红苔白黄，方用四逆散+平胃散加减。 * 4,病例一,三诊 2011年7月26日 患者诉服用一诊方第一服时，症状无改变，中药有酸辣味道，一剂服后，大便已转实，一日一次。脐周冷痛亦明显缓解。二诊方药后服用腹痛加重。大便转软，12次/日，明回四川，求处方带回续服。 刻诊：腹微痛，大便1次/日，怕风。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。 方药：乌梅丸+赤芍,病例二,刘* 女 47岁 医保：6023823*初诊：2011.12.19主诉：反复腹痛腹泻二十余年，加重一月。现病史：缘患者近二十年来反复出现腹痛腹泻，以烂便为主，呈发作性，每隔35天发作，发作时以腹部痉挛痉痛多见，其规律为初起腹胀明显，接见大便烂，便后腹胀减，但腹部拘紧痉痛明显，伴脐周灼热，渐渐缓解，近月来发作频繁，发作因腹痛明显曾多次急诊肌注度冷丁而缓解。刻诊：脐周隐痛，胸胁胀痛，大便烂，日23次，便后腹痛加重并伴脐周灼热，口淡，胃纳可，小便调，眠可。月经调，四肢欠温不明显。舌质淡苔黄，寸关脉细弦滑无底，尺沉。 检查：面色暗黄，腹软，右下腹轻压痛，肠鸣稍亢，右肾区轻叩痛。既往史：2001年曾行双肾下垂内固定术。数年前曾行结肠息肉电镜切除术。,病例二,方药：乌梅丸 桂枝10 肉桂皮5 细辛5 乌梅30 黄连10 黄柏15 当归10 党参15 花椒5干姜10 附子10 *4二诊：2011.12.23 服上药后，下腹脐周痉痛缓解，无脐周便后灼热感，但腹胀明显，胸胁胀闷伴轻微灼热，伴嗳气，口淡口水多。舌质淡边有齿印，苔白，寸尺脉沉，右关弦左关弦。 守上方去黄柏之寒，减半乌梅（过敏？）（口水多） 加吴茱萸5 温中止涎 加川朴10 行气消胀 *7,病例二,三诊：2012.1.6因工作忙外购5剂续服，腹胀大减，肠鸣减少，胃纳增，体重增加3斤，大便12次/日，质软，便后仍有轻微脐周灼热，自服药半月以来，无腹痛发作仍口淡明显，梦多。舌质淡红边有齿印苔薄白，脉细弦滑。 守上方 *7四诊：2012.1.17 腹痛大减，无发作，脐周轻灼热，胸胁胀闷，仍口淡，大便1次/日，成形，舌质淡红边有齿印苔白，脉细弦滑。 守上方 减半黄连，加柴胡10 助疏肝 *10,病例三,任* 男 40岁 门诊号001116351*首诊：2012.2.4主诉：下腹部隐痛15年现病史：15年来反复出现下腹部隐痛不适，牵涉双侧腹部，腰部，以下半夜出现为多，伴便滞不畅。每年春季出现，夏秋冬自行停止，大便软滞量少，35次/日，每天午后35时肛门下坠感明显，进食辛辣时易出现腹泻。腹部无里急后重感，无便血。腹痛时敞气可缓解，白天无腹痛。 体形偏瘦，木型脸色偏暗青，舌质暗红苔薄白，脉弦细滑，重按无力。 因患者不肯肠镜检查，要求中医治疗。,病例三,方药：乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5 *7二诊：2012.2.14 腹部腰部疼痛消失，夜间可安睡。大便1次/日，成形，晨89点排便，午后仍有轻微肛门下坠感。昨日又见腹部微痛。舌质暗红苔薄黄，脉弦细滑。 守上方 *7,病例三,三诊：2012.3.2 停药5天，期间脐周隐痛，患者自觉大便较前轻松正常，1次/日，成形，肛门下坠感消失，守上方 *7 追问患者多年疾患为何不治，诉家穷也。四诊:2012.5.7 自诉服上药后，腹痛便烂等症悉平，一周前因感冒咳嗽，自购买夏桑菊服，咳止但下腹隐痛，大便烂，1次/日，舌质淡暗红苔黄，脉弦细，守上方 +神曲10 *7,病例四,邓* 女 50岁 门诊号：001116552*首诊：2012.2.17主诉：上腹痛伴便烂5年，肠鸣一年。现病史：缘患者5年来反复出现上腹痛。时轻时重，伴轻微嗳气返酸，大便烂，便前腹痛明显，进食不洁或生冷食物时腹痛腹泻加重，近年来左侧肋下肠鸣明显，如流水声，影响睡眠，去年8月曾查胃镜肠镜均显示正常。平素头晕心悸，疲倦痰多，怕风，胃纳差但喜辛辣，口干，易见牙龈出血。 面暗青白，双颚骨高，语气清晰爽快，体型中等，舌质淡红苔白，脉弦细。,病例四,处方：乌梅丸 附子5 细辛5 肉桂5 黄连10 黄柏10 花椒5 当归10 党参15 干姜10 大枣10 乌梅15 *4二诊：2012.2.21 腹痛减半，无暖气返酸，大便成形，1次/日，无肠鸣，疲倦，心悸明显减轻，昨晚因口干进食豆腐芥菜汤后腹痛又现，烂便3次。舌质淡红，苔薄白，脉弦细滑。 守上方 +甘草10 *5,病例四,三诊：咽微痛，肠鸣消失，大便干结，腹痛因便结若现。 舌质淡红，薄白苔，脉弦滑 守上方 减干姜，党参各 5g 加大黄10 *5四诊：2012.3.13 服上药二剂后出现腹泻，34次/日，腹微痛，肠鸣轻 思乌梅丸证乃阳虚为主的，不宜轻易泻下。 守21/2方 *5,病例五,赵* 女 62岁门诊号001116974*初诊：2012.6.2主诉：头痛眠差5年现病史：缘患者近5年来出现头痛，每于半夜发作，痛时伴流涎，甚则眼泪多，疼痛以胀痛为主。各种检查未发现器质病变，服用中西药无效，大便烂与便秘交替出现。口苦，舌质淡红苔黄，脉沉细弦，。 体型中等，面青黄，光泽可，颚高。,病例五,处方：乌梅丸 乌梅15 细辛5 桂枝10 黄连10 黄柏15 当归10 党参10 花椒5 干姜5 附子5 吴茱萸5 甘草5 * 5二诊：2012.6.9 头痛减轻，时间缩短，便干。 舌质淡红苔黄，脉沉弦 守上方 *3 增乌梅至20,病例五,三诊：2012.6.11 头痛程度明显减轻，痛时无流涎，无流泪，口苦亦减，大便偏干，仍失眠。 舌质偏红，苔黄，脉沉弦。 病家笑言，病愈送锦旗。 守上方：舌红去桂枝 取交泰丸意，加肉桂5 竹茹10 *7四诊：2012.6.19 头痛轻微，凌晨发作，无流涎流泪，口苦除，大便调， 仍失眠，依平素服用阿普唑仑1片安眠不变。 守上方 *7,病例六,郭* 女 75岁 门诊号：001116872*首诊：2012.11.13主诉：反复口干，头晕，便烂20年。现病史：患者20年来反复出现大便烂，时伴腹胀，渐见口干眼干，初期内地医院使用痢疾灵、黄连素或补液抗生素而缓解，但反复出现，频率增加，亦曾服用中药欠佳。今年4月南下求医，科内同事诊为脾虚湿热，便用藿朴夏苓、四逆散合四君子汤、归脾汤等加减治疗半年余，口干、眼干、失眠等症时好时坏，但大便烂一直无改善。刻诊：头晕，眼干，口干，口呼热气，时伴口腔溃疡，短气，耳鸣，大便烂，12次/日，进食生冷时易出现腹泻，夜尿23次，四肢欠温，舌质淡暗红，苔黄薄，脉沉细弦。体瘦，面色肤色黄白有光泽但不红，无斑点，如刚熟杨桃。,病例六,处方：乌梅丸 乌梅20 肉桂5（后下） 黄连片10 黄柏10 细辛5 当归10 附子5 党参15 花椒5 干姜10 * 3二诊：2012.11.20 服上药2剂后，大便软实。除耳鸣外，口干、眼干均减轻，无口呼热气。停药后，上述诸症又有复现之象，故再诊 舌质淡暗红，苔薄黄，脉沉弦细。 守上方 * 3,病例六,三诊：2012.11.23 口微干，眼干较前减，仍耳鸣，大便1次/日，成形。偶见下腹部不适，近日右下牙龈微肿，舌象同上，双关脉弦细。 患者感慨求医的历程。 守上方 + 淮山 10 增黄柏5. * 7四诊：2012.11.30 牙龈痛消失，大便烂，成团，1次/日，较前散状大便有改善，余症同上。 舌脉同上 守上方 * 7,病例六,五诊：2012.12.7 大便溏，成团，1次/日。口干眼干轻微，耳鸣。 守上方 + 麦芽30 * 7 （取升清之功）六诊：2012.12.14 患者总结求医使用本方以来，初期症状改变明显，头晕消失，口干眼干稍减，但口呼热气已无，大便由烂、散状，12次/日，转为大便溏，成团。近二周来变化不大，大便溏团，口眼干。 守上方，去麦芽，加薏米、败酱草20 * 7 取合薏苡附子败酱散之意。,病例六,十诊：2013.1.11 耳鸣减，口干轻、鼻涕由黄转清，大便先成形后溏，矢气多。守上方去米，加金樱子。十一诊：2013.1.18 大便先成形，后溏。无腹痛，但便前有腹不适，腹胀矢气多，口干苦明显好转，黄脓涕减轻。守上方增乌梅10。 * 7,病例七,罗* 女 63岁门诊号001116492*首诊：2012.11.30主诉：反复大便烂30年现病史：患者近30年来反复出现大便烂，23次/日。曾诊为慢性结肠炎，经治时好时坏。11月20日复查肠镜示回盲部息肉，已电切。刻诊：平素易上火，口干明显，需带茶水外出，夜尿多，梦多，耳鸣，四肢欠温，冬季尤甚；进食寒凉时腹部不适。 舌质淡红苔黄，左关弦细脉。 面色焦黄有水斑。,病例八,刘* 女 30岁门诊号001117132* 首诊：2012.12.3主诉：反复失眠多梦半年现病史：缘患者有精神刺激史，近半年来出现失眠，多梦，入眠困难，曾使用逍遥散、黛力新、阿普唑仑等治疗，症状稍缓但反复进行性加重。刻诊：失眠，入睡难，睡着则多梦；胸闷，上半身怕热，下半身欠温怕风，胃纳可，便烂。平素食冷易泻