icu脓胸病例汇报

病例汇报,汇报人：张奕颖指导老师：李绪言,患者：朱清山，男，52岁，以 “咳嗽、发热、气喘1周”为主诉，于2016年10月22日入住我院呼吸三区。因呼吸困难于2016年10月23日转入RICU,于2016年11月14日病愈出院。,病例简介,1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴左侧胸痛，伴气喘、心慌、胸闷、畏寒、发热，体温最高达39.5。在家自行含服速效救心丸（具体不详),疗效差。5天前来我院急诊，查血常规：白细胞 14.85 109/L ；中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左肺中下野可疑结节；左侧胸腔积液。给予“头孢呋辛、阿奇霉素”输注3天。患者气喘、胸痛加重，仍高热，体温无下降。,现病史,急诊查胸部CT（2016-10-21）示：双肺多发类圆形结节及磨玻璃灶，考虑转移瘤不除外，左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。查血气分析：校正血液酸碱度 7.412；校正氧分压 59.7(mmHg)；校正二氧化碳分压 24.5(mmHg)给予“莫西沙星、头孢唑肟、合心爽”输注2天，上述症状无改善。为求进一步诊治，月日急诊以“肺部阴影”收入我院呼吸三区。,肺部阴影 肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭 窦性心律失常,入院诊断,10月22日（即入院当日）给予头孢唑肟针，联合莫西沙星，应用,呼吸三区治疗过程,1月日上午患者呼吸困难加重，呼吸急促，R 43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可闻及湿罗音，右肺可闻及哮鸣音，心率123次/分，律齐。给予文丘里面罩吸氧，氧浓度50%，氧流量10L/分，呼吸困难不能缓解。后给予无创呼吸机辅助通气（ST模式，IPAP 15 cmH2O,EPAP 6cmH2O）, 效差，遂转入RICU。,10月23日转入RICU症见：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻导管吸氧，由平车推入病房。查体：，心率：次分，呼吸频率：次分， 血压：，:（鼻导管吸氧下）。口唇紫绀，呼吸急促，听诊右肺呼吸音粗，左肺未闻及呼吸音。腹部膨隆，肠鸣音弱。四肢无水肿。,转入RICU诊疗过程,动脉血气（经鼻高流量吸氧）：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 35(mmHg)；氧分压 77(mmHg)；乳酸 1.8(mmol/L)；血常规：白细胞 32.67 109/L ；中性粒细胞% 90.2(%)；中性粒细胞 29.50 109/L ；血红蛋白 125.00(g/L)；血小板 369 109/L ；：,转入检查,生化肾功：谷草转氨酶 26(U/L)；谷丙转氨酶 17(U/L)；肌酸激酶 163.0(U/L)；CKMB质量 0.8(ng/ml)；心肌肌钙蛋白I 0.02(ng/ml)；尿素氮 4.87(mmol/L)；肌酐 61.8(umol/L)；钙 1.96(mmol/L)；磷 0.88(mmol/L)；镁 0.89(mmol/L)；钠 126.9(mmol/L)；钾 4.6(mmol/L)；氯 95.2(mmol/L),描述：双侧胸廓对称，右肺肺纹理增重紊乱，右下肺野可见多发条索影，左肺野透过度减低；左侧肺门显示不清，右肺门及纵隔明显右移，气管向右偏曲，心影大小、形态显示不清；侧膈面光滑，左侧膈面及双侧肋膈角显示不清。印象：左侧大量胸腔积液； 纵隔移位； 右肺纹理增重,胸片,重症肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭 窦性心律失常肺部阴影 肺部肿瘤？,转入诊断,结核性胸膜炎：多见于青壮年，伴有胸痛及结核中毒症状；胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白多40g/L，ADA增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性恶性胸腔积液：以45岁以上中老年人多见，有胸痛、血痰、消瘦症状；胸水血性、量大、增长迅速，CEA增高；胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可见肿瘤细胞,胸腔积液的鉴别,类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸；先有炎症症状、体征后有胸腔积液；外观呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低,10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O, f:12次/分，吸氧浓度：65%），因患者喘憋较重，更换为经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管，引流出黄色脓性胸水并送检。 药物给予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）针，莫西沙星针，,治疗经过,胸水常规：外观 黄色浑浊 李凡他（+） 细胞数28403.00/ul，白细胞数25840.00/ul，单个核细胞25%，多个核细胞75%胸水生化：总蛋白 64.40(g/L)；氯 89.8(mmol/L)；血糖 0.10(mmol/L)； 胸水：乳酸脱氢酶 3773(U/L)；腺苷脱氨酶 75(U/L)；胸水细菌涂片及染色:未见细菌; 胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸杆菌阴性。 胸水真菌涂片及染色：未见真菌孢子及假丝。 胸水CEA：1.41。,10月24日，患者诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体：BP 104/65 mmHg,SPO2 98%,R 23次/分，听诊右肺呼吸音粗，背段可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，左肺呼吸音明显减弱。因考虑脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌，故更换抗感染药物为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h联合万古霉素 1.0g q12h。呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧，并于当日于左侧腋前线第三肋间穿刺置管，持续生理盐水冲洗引流,血气分析：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 39(mmHg)；氧分压 73(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；血常规：白细胞 24.95 109/L ；中性粒细胞% 92.9(%)；血红蛋白 106.00(g/L)；血小板 355 109/LPCT：5.11ng/ml。,10月24日检查,巨细胞病毒抗体检测IgG 阳性，巨细胞病毒抗体检测IgM 阴性。肺炎支原体抗体IgG 103.03阳性；肺炎支原体抗体IgM 阴性；衣原体抗体测定IgM 阴性血G试验48.67pg/ml（-）GM试验：0.16（-）,肺CT：双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左侧叶间包裹性积液,10月25日，患者未诉胸痛，活动后仍有喘憋。查体：T 37.3，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：40%，吸氧流速：50L/min），左侧呼吸音低，右肺中下肺野可闻及湿啰音，心率102次/分。肺CT双肺结节考虑为感染，不考虑为转移瘤。继续给予泰能0.5g，ivgtt，q6h联合万古霉素 1.0g，ivgtt，q12h抗感染治疗，持续左侧胸腔冲洗治疗,血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 34(mmHg)；氧分压 78(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根 3.1(mmol/L)，剩余碱：0.4（mmol/L)；血常规：白细胞 17.68109/L ；中性粒细胞% 85.6(%)；血红蛋白 108.0(g/L)；血小板 372109/LPCT：3.00ng/ml,10月25日检查,10月26日，结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连，为防止患者左侧胸腔出现更加严重的粘连影响肺功能，故经患者及家属同意，于当日12时50分全麻下行“VSTA左侧脓胸廓清，纤维板剥脱术”，术中探查见“左侧胸腔广泛粘连，局部包裹性脓性积液，左肺顺应性差，左肺萎陷，脏、壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成，并附着大量黄白色脓苔。手术结束返回病房，患者处于镇静状态，给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式PSV，继续给予泰能0.5，ivgtt，q6h联合万古霉素 1.0，ivgtt，q12h抗感染治疗，术后留置左侧胸腔上、下各一根引流管, 给予生理盐水冲洗。,血气分析：血液酸碱度 7.49；二氧化碳分压 30(mmHg)；氧分压 81(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根 22.9(mmol/L)，剩余碱：-0.4（mmol/L)；血常规：白细胞 18.79 109/L ；中性粒细胞 81.9%；血红蛋白 120.0g/L；血小板 389 109/L ； 降钙素原：1.13ng/ml。,10月26日检查,T-SPOT：淋巴细胞培养+干扰素（A+B）结果：患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库A和B刺激后，未检测到释放干扰素-r的特异性淋巴细胞。胸水细菌培养：无细菌生长痰细菌涂片及染色：白细胞25/低倍视野，上皮细胞10/低倍视野，G+球菌成对偶见，G-杆菌偶见，G-球菌肾形成对偶见。,10月27日，患者脓胸清除术后第1天，晨拔除气管插管,改为经鼻高流量吸氧（FiO2 0.3， 流速45L/min）, 查体：T 37，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO2 97%,左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为血性液体，左侧呼吸音低，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率100次/分，律齐。,血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 36(mmHg)；氧分压 97(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；实际碳酸氢根 25.6(mmol/L)，剩余碱：1.9（mmol/L)血常规：白细胞 19.70 109/L ，中性粒细胞 16.89 109/L ，血红蛋白 113.00g/L，血小板 377 109/L降钙素原监测：0.63ng/ml,10月27日检查,描述：左侧胸腔闭式引流状态；双侧胸廓对称，纵隔居中；双肺肺纹理增重，左肺野透过度减低，左肺中野可见片状阴影；双侧肺门未见明显增大，纵隔不宽，心影饱满，主动脉弓内可见钙化影；右侧膈面光滑，肋膈角锐利，左侧膈面及肋膈角显示不清。印象：左侧胸腔闭式引流状态；左肺阴影，请结合临床；左侧胸腔积液,胸片,10月28日，患者脓胸清除术后第2天，改为鼻导管吸氧,氧流量2L/分 。查体：T 36.7，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO2 96%, 左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为淡血性液体，左侧呼吸音弱，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率88次/分，律齐。,血气分析：血液酸碱度 7.42；二氧化碳分压 41(mmHg)；氧分压 89(mmHg)；乳酸 0.7(mmol/L)；实际碳酸氢根 26.6(mmol/L)，剩余碱：1.9（mmol/L)； 血常规：白细胞 13.36 109/L ；中性粒细胞% 71.1%；血红蛋白 106.0(g/L)；血小板 404 109/L ；降钙素原监测：0.34ng/ml,10月28日检查,患者病情好转，于10月28日转出至呼吸三区继续治疗。患者胸腔引流管引流液逐渐减少，体温正常，咳嗽、咳痰、胸痛症状显著好转，给