火神派常用药对赏析

中药配伍应用及药对学概论 叶冰博士执业中医师甲午马九月,火神派,云南名医吴荣祖主任医师（教授）临床常用药对赏析,一、附子肉桂,解析药对功效：回阳益阳，引火归元，纳阳（气）归肾。 附子，辛甘，大热纯阳，归心、肾、脾经，功专回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。,附子肉桂,问：附子既能温养心、肾、脾多经多脏之阳气，临床需要其发挥对某经某脏之温阳作用时，如何调控它的温阳作用发挥的方向？答：通过配伍可以调控附子对某经某脏的温阳之力，即通过药对的配伍应用，能选择性地应用其温阳作用，如：,配伍干姜2060g：急救脾肾阳气，用治脾阳虚衰、运化失司的腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等消化系统病症，如附子理中汤；及肾阳虚衰的昼日烦躁不得眠，夜而安静，如干姜附子汤；配伍麻黄10g：温肺开腠理，逐在表之风寒，如麻辛附子汤，用治阳虚之体复感外寒，表里俱寒者。,配伍肉桂1520g：肉桂，辛、甘、大热，补命门相火之不足，益火消阴，治寒痹风喑，祛在里之寒湿；又能引火下行，纳气归肾。 桂附药对配伍具有回阳益阳，引火归元，纳阳（气）归肾之效，用于肾阳衰微所致的畏寒蜷缩，困倦乏力，腰痛，尿频，遗尿，及封藏失司所致的尿血、蛋白尿等泌尿系统病症，如肾气丸。,封藏失司？,肾主封藏，素问六节脏象论：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。精，又称精气，是构成人体、促进人体生长发育和维持人体生命活动的最基本物质。若肾气健壮，肾精则能秘藏其所，不至无故丢失；若肾气衰败，肾精即可肆意亡失！蛋白质、红细胞即可视作人体之精气，当肾阳虚衰，失其封藏之职时，即可出现尿血、蛋白尿。,临床应用,1、吴氏用治慢性肾炎所致的尿血、蛋白尿，伴见困倦乏力，劳倦后即出现尿血、蛋白尿等症，常用附子配伍肉桂。,附子肉桂,例：李某某，男，10岁，云南曲靖人，慢性肾小球肾炎4年余，临床以蛋白尿和眼睑、腿部水肿为主，素来困乏喜静，甚则不敢参加学校体育运动，稍感劳累即发蛋白尿与水肿，首诊时唯听其母代述，患者本人则靠在诊桌上闭目似睡，舌淡夹青色，苔薄白，脉沉迟无力。辨证：脾肾阳衰，封藏失司，湿浊内蕴。治法：温肾回阳，运脾除湿。处方：大回阳饮（吴佩衡教授独创，即肉桂合四逆汤）加苓桂术甘汤等。,附子肉桂,附子肉桂,李某某，男，10岁，云南曲靖人，慢性肾小球肾炎(续)经治半年后患者精神状态明显振作，复诊时亦能跟吴师谈笑、并在诊室内四处打探，其母也述近来能与邻居小孩嬉戏，在校参加体育运动后亦不感困乏，尿检稳定，未见水肿。,首诊,治疗3月后,临床应用,2、吴氏用治阳虚阴盛，虚火上炎所致的口苦，口舌生疮，白睛红赤等症，常用附子配伍肉桂。,附子肉桂,例：吴某某，女，66岁，安宁，舌痛多年，胃灼热，失眠，前医多以阴虚论治不验，手冰凉，语言坚涩难出，言必短气而喘，伤心欲哭状，胸闷，善太息，常汗出，眼涩欲闭，舌嫩、绛红，密布细小裂纹，津液满口，口角生溃疡，脉沉弦。辨证：阳虚肝郁湿盛，虚火上浮。治法：回阳除湿疏肝、纳气归肾。处方：,用 量,制白附片100g（或颗粒剂8袋，每袋相当于饮片15克！），官桂或上肉桂1520g，,附子肉桂,吴佩衡肉桂用量320g，常用量10g,用于素禀不足，正虚阳弱患者，肉桂温阳补火，用量610g；用于阳虚出血证，或脾肾阳虚、寒水泛滥，肉桂温肾散寒，一般用15g；用于阴盛格阳，虚火上浮，肉桂扶阳收纳，引火归元，用量一般为310g，重证用量为1020g。,附子肉桂,方药联系,体现了大回阳饮的组方思路：即四逆汤加肉桂，吴佩衡教授自创。传统的回阳饮（景岳全书）是仲景四逆加人参汤，治阳亡阴脱证，用人参生津滋液。吴氏大回阳饮用肉桂代人参，功专回阳抑阴，用治阳气衰微，阴寒内盛之方，凡证见精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，口淡不渴或渴喜热饮，舌淡或暗胖，苔白润，脉沉无力等一切阳衰之象，均可大胆运用本方加减，有外感者加麻黄和细辛，苔腻者加茯苓等。,附子肉桂,二、附子半夏,十八反药对！（乌头反半夏、贝母、瓜蒌、白蔹、白及）国家药典将其列为禁忌，源于神农本草经十八反之乌头反半夏，但附子条下却并没有记载附子反半夏！从清代开始，有本草记载半夏反附子， 如清张璐本经逢源、黄宫绣本草求真、本草从新等，近代名医张锡纯在医学衷中参西录亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。,然而,临床上附子半夏同用，由来已久！最早见于金匮要略 附子粳米汤（由附子，半夏，甘草，大枣，粳米组成，金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治谓“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。），乃仲景治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣、疼痛，胸胁逆满、呕吐之证而设。,附子半夏,仝小林教授,现代中国中医科学院广安门医院仝小林教授临床常以附子半夏同用，毒性并没有增加，疗效反而提高，如：以附子泻心汤、旋覆代赭汤合理中丸加减治疗难治性糖尿病胃瘫之呕吐，其中淡附片30g，清半夏30g。又如：附子理中汤合小半夏汤治疗晕车之呕吐，附片 15g，半夏 9g，党参 12g，白术 9g，生姜 9g，茯苓 30g，干姜 6g，炙甘草 6g。,附子半夏,中国中医研究院陈馥馨研究员对普济方明朝皇帝朱棣中的61739方和全国中成药处方集中的5685方进行的统计表明，两书中附子半夏伍用的成方有163方，乌头半夏的有124方，与十八反中其他药物配伍相比，附子半夏配伍应用的方剂数量最多！吴氏用治阳虚阴盛，痰湿阴邪上犯肺胃所致的咳嗽痰多，反胃，恶心呕吐，痰浊上扰清阳所致的头晕等症，类似金匮附子粳米汤。如麻辛附二陈,附子半夏,用量,制白附片100g（颗粒剂812袋，每袋相当于饮片15克！），法夏15g,附子半夏,解析,药对功效：温阳燥湿，降逆除浊（痰浊，湿浊）半夏长于交通阴阳，灵枢邪客用半夏秫米汤治目不得瞑，吴氏治阳虚阴盛、痰湿阻窍之失眠方中也常用附子半夏。国医大师朱良春常用半夏、夏枯草各12克、珍珠母30克治失眠。,附子半夏,附子，其性浮而不沉，半夏，辛温，体滑性燥，长于燥湿而祛阴邪，利水道分消水湿。二药配伍尤宜于阳虚阴盛证。半夏功善沉降，和胃降逆，降阳和阴，配伍附子，使补火而不炎上，能避免单独使用温阳药附子而出现的口干舌燥、口舌生疮、头晕目赤、面生痘疮等火热炎上症。,附子半夏,英雄所见略同：,成都中医药大学伤寒教研室傅元谋教授临床也常用：制白附片510g，法夏10g，桂枝10g，炮姜炭10g，细辛10g，五味10g等药（即附子小青龙汤）治阳虚咳嗽痰多者。傅元谋又常以制附片20g，法夏15g等味治阳虚湿盛伴失眠者，及湿郁化浊的痤疮（制白附片，法夏各10g）。,附子半夏,现代实验研究：,山东中医药大学2011年研究发现：与附子单煎液相比，双酯型生物碱在附子加清半夏、姜半夏、生半夏共煎液中含量增高，而附子加法半夏（炮制过程中加入甘草水，甘草对附子有解毒作用！）共煎液中的双脂型生物碱含量降低。,附子半夏,黑龙江中医药大学孙世晓等,2011年研究发现生附子生半夏配伍后，明显影响健康成年昆明小鼠自主活动及行为变化，影响小鼠心、肝、肾质量及指数，使小鼠死亡数量增加。,附子半夏,湖北省武汉大学李玲等,2009年研究认为，附子半夏（白附片、半夏）配伍对健康大鼠心脏有明显的毒性反应，单用及合用对肾脏和肝脏形态学有影响，生化指标方面也有影响。然而，2013年研究又发现，附子与半夏（白附片与姜半夏）配伍，对心肌缺血再灌注损伤大鼠产生保护作用，可能通过抗自由基和减少细胞凋亡起作用。提示：附子半夏配伍可用于特定病理状态（如心肌缺血再灌注损伤）！,附子半夏,现代药理学认为，“药物”与“毒物”是一对孪生兄弟，并没有本质的区别，适量为”药”，过量为”毒”，许多药物只有在病理状态下才能产生作用，在生理条件下并不能显现效应，如阿司匹林只有用于发热患者才能发挥解热作用，普萘洛尔对血压正常者并不产生降压作用等。李玲等的研究表明，附子半夏对某些特定的病理状态可能具有保护作用，而对正常机体可能具有一定的毒副作用！,附子半夏,而临床上用附子半夏正是针对阳虚湿盛的特定病理状态，正如内经所说“有故无陨，亦无陨也”！民间对于药物的毒副作用也有“有病则病受，无病则人受”的俗谚。针对特定病理状态的用药也正是中医的治疗特色，也就是我们常说的辨证论治！只有对证用药才能药到病除，否则即可能出现或多或少的副作用。,附子半夏,比如米饭是最平和，最安全的食物了，当饥饿时食用米饭，米饭有充饥、强健体魄之力；而对已经饱餐者来说，再过多地食用米饭则可能导致食积诸症，我们是否会因米饭可致食积病症而废弃大米不用呢？当然不会！药对配伍亦然！只有严格掌握其临床适应症，规范用量与用法，才能趋利避害！,附子半夏,临床适应症：,临床以脾阳虚弱、寒湿内盛为主要病机，出现胃气不和而恶心呕逆，或肺气不降而咳喘难平，或寒湿痹阻筋骨关节而疼痛等症都可随证加减配伍应用。,附子半夏,三、桂枝白术,用量：桂枝1530g，白术15g药对功效：通阳化气，温中祛湿,解析,体现了五苓散、苓桂术甘汤的组方思路。桂枝辛甘温，入肺、膀胱经，温经通脉，通阳化气，外散寒邪，白术助脾转输，使水津得以四布，又燥湿祛饮。二者配伍既走表又和里，擅于温化水湿、痰饮，又助膀胱气化，利小便，通畅三焦水液运行之道路。主治病机：阳虚，寒湿闭阻。,桂枝白术,解析,白术得桂枝之温既可行于肌表温经通络，除痹止痛，又可入脏腑温中健脾，化饮除湿，共奏补气温脾，燥湿利水之功；而桂枝纯阳之性，辛行温运，可防白术补而生滞。临床常用于脾气不足、脾阳不振的少气乏力，食少纳呆，胃脘胀闷， 便溏腹泻，脾虚水停的水肿、痰饮、眩晕，及膀胱虚冷、气化失司的小便不利等症。,桂枝白术,（吴氏）临床应用,阳虚湿阻，水津失布之口渴；水湿阻遏胸中阳气之气短（金匮要略“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”），湿盛而胸闷，腹胀，头晕目眩者。（金匮要略“病痰饮者，当以温药和之”，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”）,桂枝白术,桂枝与肉桂,仲景时代桂枝与肉桂药材尚末分化，功效主治也没有区分，二者既用于发表，又用于温肾补阳。宋代以后，桂枝和肉桂的临床应用才随着药材的演变而有了明确的区分。宋许叔微提出：“肉桂厚实，治五脏之用者，取之重镇也；桂枝轻扬，治伤寒用之者，取其发散也。”临床若兼表证者，且取通阳之性则用桂枝；若无表证，可取温阳散寒之肉桂，依据病情病势而酌情取用二者。,桂枝白术,桂枝与肉桂,吴氏对肺肾阳虚，表里虚寒者，常二药同用！,桂枝白术,四、焦柏砂仁炙甘草,用量：焦柏10g，砂仁10g，炙甘草10g解析药对功效：纳气归肾,解析,纳气归肾是火神鼻祖郑钦安提出的一个针对虚火上浮（又称元气不纳，所谓虚火即相火，元阳也；虚火上浮即真阳外越、肾气不纳，治之权当潜降、收纳肾气。）证的治法，体现这一治法的配伍首推黄柏、砂仁、炙甘草三药，郑氏谓之“封髓丹”是也，,焦柏砂仁炙甘草,解析,黄柏伏火、降火，黄宫绣：“黄柏，专入肾，兼入膀胱。性禀至阴，味苦性寒，行隆冬肃杀之令，故独入少阴泻火，入膀胱泻热。大泻肾火及除膀胱湿邪。”泻火即能坚阴，泻火即能平复炎症！如外台治口舌生疮，用黄柏含之良。”,焦柏砂仁炙甘草,解析,然而，黄柏性偏寒凉，时珍曰：“若中气不足，而邪火炽盛者，久服则有寒中之变。苦寒而滑泄。” 黄宫绣亦谓：“阴寒之性能损人气、减人食，命门真元之火，一见而消亡，脾胃运行之职，一见而沮丧。元气既虚，又用苦寒遏绝生机，莫此为甚。”故配以温性之砂仁与炙草，祛黄柏之寒而存其沉降之用也。,焦柏砂仁炙甘草,解析,砂仁，辛温香窜，本草纲目指出：“缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，香而能窜，和合五脏冲和之气。除咽喉口齿浮热。” 砂仁与黄柏配伍更能倍增纳气归肾之力！甘草，黄宫绣谓：“专入脾，封髓丹用之，以缓肾急而生元气也，乃甘补之意也。”汪昂谓：“味甘，生用气平，补脾胃不足而泻心火。炙用气温，补三焦元气而散表寒。,焦柏砂仁炙甘草,临床应用,钦安谓之“制方之意重在调和水火。能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症。”医宗金鉴谓：“黄柏，砂仁，甘草，蜜为丸，治梦遗、失精及与鬼交。为固精之要药。”吴氏临证用于虚火上浮（或虚火外越）之口苦，颧红、口舌生疮，白睛红赤、咽痛、舌痛、尿血、失眠等症，每于扶阳固本重剂中少佐柏、砂、草三药，以降潜、收纳虚浮之火。,焦柏砂仁炙甘草,临床应用,例（同前面附子-肉桂药对项下之例，一例体现多个治法与药对配伍）例：吴某某，女，66岁，安宁，舌痛多年，胃灼热，失眠，前医多以阴虚论治不验，手冰凉，语言坚涩难出，言必短气而喘，伤心欲哭状，胸闷，善太息，常汗出，眼涩欲闭，舌嫩、绛红，密布细小裂纹，津液满口，口角生溃疡，脉沉弦。辨证：阳虚肝郁湿盛，虚火上浮。治法：回阳除湿疏肝、纳气归肾。处方：,焦柏砂仁炙甘草,号方：吴萸四逆汤，含炙甘草10g,焦柏砂仁炙甘草,按：,患者之舌痛多年，因其舌红、密生细小裂纹而被他医以阴虚论治，然多次服清热养阴药而未瘥。而吴师则以为脉沉弦、津液满口、善太息及短气而喘乃阳虚湿盛木郁，舌红及口角溃疡为湿盛逼迫元阳上浮，舌上密生细小裂纹亦乃湿盛阻中、肝郁不达、津液失布而不能荣养官窍之症。因此治以回阳除湿疏肝、纳气归肾之剂而舌痛减，其中封髓丹再添龙、牡更倍增纳气归肾之力。,焦柏砂仁炙甘草,五、杏仁厚朴,用量：杏仁10g，厚朴10g,解析,杏仁，汪昂谓：泻肺，除风散寒，降气行痰，治咳逆上气。厚朴，苦辛温，苦降能泻实满，辛温能散湿满。入脾胃经，平胃调中，消痰下气。,杏仁厚朴,解析,二药配伍功专泻肺降气而止喘嗽，宜于咳嗽而喘逆甚者。 如仲景之桂枝加厚朴杏子汤，用治新感、旧伤之喘。（“喘家作”，及太阳病误下后，表邪入里，使肺气不利而上逆为喘者。）杏仁主入肺，厚朴主入脾胃，二药并治生痰之源与贮痰之器（清李用粹证治汇补痰证：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”），因此又可用于咳嗽而痰多者。,杏仁厚朴,临床应用：,医宗金鉴谓杏仁、厚朴为“定喘之要药”。吴氏临床常用二药以宣降肺气，调畅气机，广泛用于肺气不降的咳嗽、便秘（？经云：肺合大肠。后世医家又把肺与大肠的生理联系、病理关系总结为：肺与大肠相表里！临床上常可见因肺气不降而出现的便秘症，即可用宣降肺气之法以通大便。杏仁厚朴的配伍可体现这一治法。）、胸闷等症。,杏仁厚朴,配伍联系,杏仁莱菔子，二药配伍又名“杏仁萝卜子丸”，最早见于元丹溪心法卷二咳嗽。主治气壅痰盛证咳嗽，症见咳嗽痰多，甚则喘急上气，胸闷，舌苔厚腻或白或黄，脉滑或弦。适用于成人及小儿感冒咳嗽，食积咳嗽，急慢性支气管炎及哮喘。,杏仁厚朴,配伍联系,国医大师朱良春教授认为，莱菔子善行气，气顺则痰降，咳喘自安，常用莱菔子治痰喘，如急、慢性支气管炎，肺炎，百日咳等。江苏省名老中医王益谦主任擅用莱菔子治疗小儿咳喘，王老认为，莱菔子化痰不助火，清热不伤阳，消导不耗气，通腑不伤津，是治小儿咳喘之君药，无论大便燥结、泄痢均可用之。,杏仁厚朴,六、苡仁芡实蛇床子,用量：苡仁30g，芡实15g，蛇床子20g,解读：,苡仁，功擅健脾利水除湿，朱良春认为其有抗癌、防癌作用，有效成分为“薏苡仁脂”和“薏苡仁内脂”，朱老在治疗肿瘤处方中必用苡仁，又常以苡仁粥作为癌症的辅助治疗。芡实，甘涩，固肾益精，补脾去湿。治泄泻带浊，小便不禁，梦遗滑精，腰膝痹痛。蛇床子，苦温，温肾壮阳，祛风，燥湿，解毒杀虫。三药合用，长于温肾健脾，利水除湿。,苡仁芡实蛇床子,临床应用：,吴氏广泛用于脾肾阳虚、湿浊内蕴中下焦之带下，不孕，不育（男性精少、精子活力低，畸形率高），尿频，前列腺炎，腰膝疼痛，顽固性湿疹，下肢疮疡溃烂等下焦病症，及抗癌处方中。,苡仁芡实蛇床子,例：,唐某某，女，56岁，类风湿多年，手关节已变形，近来并发左小腿骨髓炎，因骨髓炎致感染，左胫骨内侧遗留一溃烂伤口久不愈合，伤口皮肤色悔暗，肤下时时渗出炎症脓液，疼痛甚，全身关节也痛，血液检测：类风湿因子237个单位（参考值015），总蛋白、球蛋白升高。伴见心悸，心情郁闷，舌胖大，苔白腻，脉沉迟。辨证：阳虚肝郁，湿盛。用方：,苡仁芡实蛇床子,苡仁芡实蛇床子,朱良春经验,常用蛇床子治女子带下阴痒，宫冷不孕。现代药理研究表明，具有类激素作用，对卵泡发育不良，或无排卵性不孕症者，在辨证方中加蛇床子1015g，坚持服用2个月，具明显的促排卵作用，为治不孕症之必用药。又为治慢性前列腺炎之佳品。常用蛇床子治脉管炎（脱疽），认为是不可多得的一味良药，可重用至3040g。,苡仁芡实蛇床子,按：,三药配伍，长于温化下焦水湿，对于炎症所致的皮肤、粘膜的溃疡有促进脓液吸收，修复疮面的作用。特别是妇科，用于