严重脓毒症和感染性休克

严重脓毒症和感染性休克,感染,InfectionSirsSepsisSevere sepsisSeptic shock,严重脓毒症病死率高,严重全身性感染（severe sepsis）及感染性休克（septic shock）是ICU患者的首要死亡原因，住院病死率高达30%-50%。,巴塞罗那宣言,2002年10月在ICMS西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术sepsis 会议上，欧洲危重症学会（ESICM）、美国危重症学会（SCCM）等组织共同提出拯救脓毒症运动（surving sepsis campaign，SSC），并发表了巴塞罗那宣言，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克指南。,脓毒症诊断标准（1）,一般指标： 1、发热（大于38）或低体温（小于36 ）； 2、HR大于90次/分； 3、呼吸急促； 4、意识变化； 5、水肿或液体正平衡(24小时超过20ml/kg)； 6、非糖尿病性高血糖(大于7.7mmol/L)。,脓毒症诊断标准（2）,炎症指标：1、WBC12109/L或10%。2、CRP超过正常值2倍以上。3、PCT超过正常值2倍以上。血流动力学：低血压（SBP90mmHg，MAP40mmHg。,脓毒症诊断标准（3）,器官功能： 1、低氧血症（PaO2/FiO2300）； 2、急性少尿（充分液体复苏后持续2小时以上UO1.5或APTT60s）； 5、肠梗阻（肠鸣音消失）； 6、血小板减少(PLT4mg/dl或70ummol/L）。,脓毒症诊断标准（4）,组织低灌注：1、高乳酸血症（2mmol/L）；2、毛细血管再充盈时间延长（3秒）,严重脓毒症标准,1、乳酸水平超过测量上线2、充分液体复苏后持续2小时UO0.5ml/kg/h3、无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2250）；4、有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2176.8ummol/L；6、胆红素34.2ummol/L7、PLT1.5。=sepsis引起的组织灌注不足或器官功能障碍（存在由于感染所致的以下任何一项）,感染性休克定义,定义：是严重感染中毒症的亚型，指进行液体复苏治疗后，但仍持续存在低血压和低灌注。在经过正性肌力药物或缩血管药治疗后，患者可不表现为低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。,脓毒症诊断层次,Sepsis：可能或明确的感染证据+ 全身 感染表现,Severe sepsis：脓毒症+组织低灌注或器 官功能障碍,Septic shock：重度脓毒症 特殊类型 组织低灌注,脓毒症治疗,初始治疗液体复苏抗生素和感染控制血流动力学支持治疗及其他辅助治疗其他支持治疗,初始3小时内完成,有无感染，哪的感染，什么感染测定血乳酸水平应用抗生素前获得血培养标本应用广谱抗生素在低血压和/或乳酸4mmol/L时，输注30ml/kg晶体液（生理盐水、乳酸钠溶液等）。,6小时内完成,对早期液体复苏无反应的低血压患者，应用缩血管药物维持MAP65mmHg在容量复苏后持续低血压（感染性休克）或初始血乳酸4mmol/L：如测量CVP、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度（需留置漂浮导管监测）,6小时内复苏目标（1C级）,CVP 8-12mmHgMAP 65mmHgUO 0.5ml/kg/hSvO2 65%,对乳酸水平升高的患者，复苏目标为达到乳酸正常（2C）,液体复苏时需注意的几个问题,CVP仍然作为主要复苏指标CVP在收到机械通气或者其他因素的影响可以适当上调达标指标（12-15mmHg）只要发现血流动力学不稳定或者组织低灌注应该立即开始。,如何液体复苏,晶体液（1A）：半小时内予晶体液500ml快速静点，观察CVP变化。胶体液(2B)：半小时内予白蛋白250ml（20g），观察CVP变化。目前指南没有推荐应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液,抗生素与感染控制,留取两个或更多的血培养至少一个血培养应从外周留取血标本应从每个留置时间48小时的血管导管留取一个血培养根据临床情况对其他部位进行培养。,如果保证安全，应立即进行影像学检查以明确可能感染灶并留取标本（1C）,抗生素治疗建议（1）,在诊断感染性休克(1B级)或严重脓毒症（1C）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标。使用一种或多种能够覆盖所有可能病原体（细菌和/或真菌或病毒）的药物进行初始经验性抗感染治疗（1B）。应在每日评估抗感染治疗方案（1B级）对初始有脓毒症表现却未进一步发现感染证据的患者，使用降钙素原作为停用经验性抗生素的辅助指标（2C）。,抗生素治疗建议（2）,4a.中性粒细胞减少的严重脓毒症患者（2B）和难治性多重耐药菌，如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染患者（2B），应经验性联合治疗。严重感染合并呼吸衰竭以及感染性休克的患者，联合应用-内酰胺类和一种氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素抗铜绿假单胞菌治疗（2B级）。4b.经验性联合治疗不应该超过3-5天，当得到敏感性报告后，应尽早降阶梯至合适的单药治疗（2B）,抗生素治疗建议（3）,5.抗感染治疗的经典疗程7-10天，对临床疗效慢、未有效引流感染部位、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫缺陷如粒细胞减少症患者，可适当延长疗程（2C级）。6.病毒引起的严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗。7.对非感染性原因所致的严重炎症状态的患者，不应使用抗菌药物。,血流动力学支持治疗及其他辅助治疗,升压药物正性肌力药物激素重组人活化蛋白C（rhAPC）,血管活性药物的应用（1）,应用血管活性药物的初始目标是将MAP保持在65mmHg（1C）将去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（1B）在需要更多血管活性药物来维持血压时，选择肾上腺素（加用或替代）（2B）可加用血管加压素0.03U/min与去甲肾上腺素共同提高MAP至目标值，或减少去甲肾上素的用量。不推荐应用低剂量的血管加压素作为单一的初始血管活性药物治疗脓毒症的低血压，血管加压素应作为保留的抢救方法，最高剂量可至0.03-0.04U/min（当使用其他血管活性药物不能达标时）,血管活性药物的应用（2）,仅在特殊病例（如发生心动过速的风险很低和绝对或相对心动过缓的患者）以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C级）不推荐使用去氧肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外:(a)去甲肾上腺素导致严重的心律失常；（b）心输出量高而血压持续较低；（c）联合应用血管活性药物和低剂量血管加压素后仍无法达到MAP目标值(1C级)不推荐将小剂量多巴胺用作肾脏保护治疗（1A）在条件允许时，立即对所有需要血管活性药物的患者进行动脉置管（1D）,正性肌力药物,对于以下情况可以尝试输注多巴酚丁胺至20ug/kg/min：a、心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高伴有心肌输出量降低；b、尽管达到足够的血容量和MAP，仍表现出持续的低灌注体征（1C级）不推荐使心脏指数高于正常预期水平的治疗策略（1B）。对于那些预期心指数高于正常的患者，不推荐常规策略性使用多巴酚丁胺。,激素的使用（弱推荐）,成年感染性休克患者如经过充分液体复苏及升压药物治疗仍为低血压，可考虑静脉使用氢化可的松（2C）优先选用氢化可的松而非地塞米松一旦无需升压药物，可停用激素治疗。对于未伴随休克的全身性感染，不应使用皮质激素，除非患者存在内分泌或其他需要使用皮质激素的基础疾病（1D）,重组人活化蛋白C,因其所致出血性死亡事件，FDA已禁止该药物上市,严重全身性感染其他支持性治疗,血制品的应用血糖的控制肾脏替代碳酸氢钠的治疗预防深静脉血栓应激性溃疡营养,血制品的应用,低灌注得以纠正后还合并氧供障碍时，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、缺血性心脏病，推荐在血红蛋白浓度70g/L时输注红细胞，达到成人血红蛋白为70-90g/L的治疗目标（1B级）不推荐应用促红细胞生成素治疗重症脓毒症导致的贫血（1B级）在无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常（2D级）在严重脓毒症患者血小板计数5109/L，建议输注血小板,血糖控制,每2小时监测1次血糖，当血糖值和胰岛素输注稳定后，改为4小时监测1次（1C级）对重症脓毒症的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续2次血糖大于10mmol/L时开始应用胰岛素，控制血糖目标上限10mmol/L（1A级）,肾脏替代治疗,Severe sepsis 合并AKI的患者，连续肾脏替代治疗和间断血液透析是等价的，因为他们能达到相似的短期生存率（2B级）血流动力学不稳定脓毒症患者应用连续肾脏替代治疗，以优化液体平衡的管理（2D）,碳酸氢钠的治疗,低灌注导致PH7.15的乳酸血症患者，不应以改善血流动力学或降低血管活性药物为目的应用碳酸氢钠（2B级）,预防深静脉血栓,使用小剂量低分子肝素，除非存在禁忌症（1A）存在肝素治疗禁忌症时（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、新近的颅内出血），使用机械性预防装置，如加压弹力袜或间断加压装置（1A）DVT高危患者联合使用药物及机械方法（2C）,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防性治疗时，质子泵抑制剂而不是H2R拮抗剂（2C级）建议无危险因素的患者不进