吕英1李可中医药学术思想系列讲座之先后天两本

李可中医药学术思想系列讲座(一),南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕 英,先后天两本,无偏不成家 成家必不偏,素问上古天真论,夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物，故合于道。所以能年皆度百岁，而动作不衰者，以其德全不危也。,其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。形（后天，坎卦中两阴爻）神（先天，坎卦中一阳爻）,素问上古天真论,何谓德、气、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑？请问其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。,灵枢本神篇,灵枢本藏篇,五藏与五志,素问调经论篇：志意通，内连骨髓，而成身形五藏。素问宣明五气篇：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五藏所藏。,先天肾气,元气乃宇宙、天地、生命之本原，对应素问上古天真论中提到的“道”、“真气”、“虚无”及易理阐真中的“先天真一之气”。元气包括人与生俱有的精气神三宝。郑钦安认为坎中一点真阳乃人立命之根。李可老中医概括为“坎中一点真阳乃人身立命之本。生命之奥秘全在于此，因此，一首四逆汤可通治百病。此论先天肾气。”,后天胃气,中气乃元气所生。中气如轴，四维如轮。在不同时空对应不同的名称及其相应功能：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。李可老中医认为：“彭子益先生以易论医，创河图五行运行以土为中心论，中气为轴，十二经（五脏、六腑）经气为轮。轴运轮转，轴停轮止，生命终结。此论后天胃气。”,火生土 土伏火,李可老中医认为：“先天肾气与后天胃气实乃乾坤两卦化合之混元一气。 火生土是说先天一点真阳乃原动力，此火一动，四维升降各循其道，生命欣欣向荣。此火一熄，阳根被拔，生命终结。 土伏火是说后天胃气（中气）乃先天肾气之根，生命之延续全赖中气之滋养、灌溉，土能生万物，无土不成世界。同理，人身之中土即脾胃中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息，此即运中土，溉四旁，保肾气法。”,师承方法,一门深入实证体悟活学活用逐症分析，由博返约，通过病例讲医理。,我是谁,1.注胎-圆陀陀，光灼灼，净倮倮，赤洒洒；（真种子、真气天性、自性） 2.投胎-随神往来谓之魂，佛家之中阴身，轮回种子（禀性） 3.住胎-现代医学之受精卵在母腹中发育。（禀性）,每个人出生来到人间，身内禀赋了自性、天地之阴阳五行之气、父母基因体质性格等、中阴身之一切能量与信息禀性及出生后之习性。,我是谁,性心身三界归一入世之法天命宿命阴命集一人天性禀性习性集一人 天理道理情理集一人 柔和平和蔼和集一人去习性化禀性圆满天性 仁者不忧，智者不惑，勇者不惧。,我是谁,志意心身四大界定位出世之法地狱苦海天堂佛国对应四大界度人的是神成人的是佛师父李可老中医：“我不下地狱谁下地狱才是佛陀的精神!”,我是谁,临床症状：寒伤寒从太阳到厥阴本气越来越少，皆有寒证。尤其是阳明界面的虚化证。热从卫分到血分都有伏热，但可表现为寒症。汗细辛可抽通至表到至里之腠理，寒热气结均可。麻黄大汗也可用，关键是辨证、配伍。如：麻杏甘石汤，无汗若属正气大虚，反禁用慎用。,把握的重点,临床症状：渴水饮之邪与渴之症状看似相反，实乃一家，渴对应津液不足，水饮内停影响津液的化生；温邪上受，首先犯肺，对应的是先有里证，此时肺之化源是临床理解的难点，因肺具土金二德，虚实寒热可同时出现，加之主气，通调水道，朝百脉，肺之化源匮乏，肾水必不足，渴症出现。,把握的重点,咳“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”但与肺之关系最为密切。太阳主皮肤，统卫气；太阴肺合皮毛，开窍于鼻，主气属卫；故都主表。温邪首先犯肺也可出现表寒之象，寒邪首先从皮毛而入，也可出现里热之象。故在临证时应将寒温统一，用一气驾驭。,寒温融于一炉临床的难点,寒温融于一炉临床的难点,尤其是太阳里、阳明表之气结（非少阳之半表半里，可对应温病卫到气分之间）。如咳嗽、有痰、色黄白稀黏，受凉后加重。,寒温融于一炉临床的难点,正常：阳明表，太阴里：石膏加四君子汤阳明里、太阴表之气结，如：（279）本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。,三阴里 阳明表,逆气方三阴虚寒，阳明实热（温病气、血分实热），此时阳明的理解为伤寒论（184）：“恶寒何故自罢？答曰：阳明居中属土也，万物所归，无所复传”,三阴表 阳明里,熟地、大黄、五味子阴分或阴液不足，阳明实热（温病气、血分实热），可酌情加用石膏、丹皮、牛膝、人参，病情复杂者则为厥阴阳明同治方。柯韵伯：邪自阴经入藏，藏气实而不能容，则流于府。府者胃也，入胃则无所复传。故三阴受病已入于府者，可下也。若胃阳有余，则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣，盖三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者，藉（jie）胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。,明医堂,脾胃为十二经气圆运动之中轴，最内最里最深。素问痿论篇第四十四：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关也。素问阴阳应象大论篇第五：六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。郭梅峰：肝胆为发温之原，肠胃为成温之薮（sou）。伤寒论184条：陆九芝认为：治苟如法，病无不愈，此即阳明无死证之理。小引：凡勘病必先能治伤寒，凡勘伤寒病必先能治阳明。苟阳明之能治，岂不可推以治六经哉。阳明主阖,临床症状：喘、呕、衄、烦、躁须把握肺胆胃少厥阴之危重症萌芽气液两损来复汤,把握的重点,大便（利）、小便、面色、舌、脉厥阴下陷、中化：白头翁汤中气失于斡旋：1.黄疸重症；2.胸腹水重症提壶揭盖法与温下法并用利用厥阴阖开太阳之桂枝法（详见陈*干直肠癌病例）,把握的重点,每一个日子我们畅游在自黄帝内经成书以来历代医家的书海中每一个日子我们驰骋在内难本伤寒杂病论四部经典形成的理法方药完备的中医疆场上,明医堂之路,每一个日子我们行走在一条天天向上永无止境的人生路上！每一个日子我们努力在一条不把苦当苦的脱苦离苦灭苦之路上！,明医堂之路,人生难得做成一件事，能做成一件有意义的事，值！,病例一,哮喘,复诊 2014-4-15,姓名：梁某性别：女年龄：34岁哮喘病史。患者1/3从澳洲回国后，自觉气喘伴哮鸣音，21/3（天气转凉）下午出现呼吸困难，喘促，伴前额痛，呕吐，打喷嚏，流鼻涕，喷信必可、舒利迭无效，于省人民医院急诊静脉注射“甲强龙”症状逐渐缓解；（伏邪）,24/3-31/3于省人民医院住院治疗，甲强龙静滴，持续吸氧，期间曾服大破格救心汤，药后哮喘控制不佳；1/4开始自觉疲乏，头晕，思睡；近2日天气闷时自觉呼吸困难，伴咯少量黄粘痰，喜深呼吸；面颊、双目瘙痒，周身时有瘙痒；面垢；口干；眠可；纳一般，食欲差，食而无味；舌郁红，苔薄白；脉沉细。,开门逐盗方加味,麻黄5g细辛5g蒸附片30g干姜30g生晒参30g炙甘草60g乌梅9g生半夏30g蝉蜕10g石膏15g苦杏仁10g瓜蒌皮10g黄连3g2剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。,病情分析,患者哮喘多年，既往每次发病均需激素控制，2012年起于我科就诊后，逐渐减少激素用量或服用中药止喘，体质渐改善。2013年冬季不寒反温，时有响雷，阳根潜藏不深。患者11月哮喘发作，予大破格救心汤，深扎阳根，药后哮喘症状消失，维持至2014年3月，哮喘未再发作。本次因外出游玩过劳，再次发病，发作期间服用大破格救心汤效不佳，时立气布，气运流转，病机已与去年冬季不同，当活学活用，同病异治。,病情分析,2013年阳根未潜藏至应有深度，元阳虚内生寒邪，先天肾气禀赋不足之人，感此天地之偏气，易出现同气相求而患病。患者2013年服用大破格救心汤后，加强了肾主蛰或封藏之力。此次外出游玩期间肆食生冷，下海游泳，过度劳累，以致正气内匮，旧病复发。,病情分析,哮喘的发生是因本气不足，伏邪内停，治疗上当以扶正托透为主，此诊予开门逐盗方，托透伏邪；肺脏局部存在痰热气结，合用小陷胸汤对治，杏仁宣肺，蝉蜕疏风。,病情分析,石膏的运用源于伤寒论219条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”条文中“口不仁”指口淡，食不知味，此种情况的“腹满身重”非寒湿，而是阳明热证伤津，当用石膏。患者来诊时面垢，亦与条文相合。,复诊 2014-4-17,精神转佳；气喘、胸部憋闷感缓解；面垢消失；周身瘙痒消失；面颊、双目瘙痒同前；时自觉发热感，伴烦躁，上半身为主；时有畏寒感，下半身为主；时觉反胃；时有头痛，双太阳穴，前额为主。,时有头晕，如晕车感；时有喘憋，胸闷，伴咯少量黄粘痰，喜深呼吸；余症状同前；舌淡红，苔薄白；脉沉。,三个四方,红参30g茯苓30g白术30g炙甘草45g蒸附片30g干姜30g柴胡30g白芍30g枳实30g生山茱萸30g砂仁15g姜汁炒葱白1根切4茎，后下5分钟3剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。（四君子汤+四逆散+四逆汤）,病情分析,患者药后精神好转，气喘、胸部憋闷感缓解，周身瘙痒、面垢消失，说明局部痰热气结部分打开，元气增强。此诊考虑肺脏局部气机绞结，且上半身时觉发热，下半身时觉发冷，判断为气虚、气滞、阳虚、阳郁，予四逆散开气结，四逆汤益元阳，四君子汤培中气。,复诊 2014-4-29,时有反胃消失；时上半身发热感伴烦躁消失；时有头痛、欲呕消失；时下半身畏寒明显减轻；时有头晕明显减轻，现偶发；面颊瘙痒减轻30%；双目瘙痒同前，热敷可减轻；纳食改善，食之无味消失，食量恢复至正常。,时有喘憋，胸闷同前；晨起、睡前咳嗽，呼吸困难明显；痰量不多，色黄或灰，质粘；大便日1-2解，质软，粘滞，色黑或咖啡色，排解乏力；26/4雷阵雨期间喘憋明显加重，伴哮鸣音；余症状同前；舌淡，苔薄白；脉沉细。,阴阳双枢方,山药60g茯苓30g泽泻30g牛膝30g黑顺片10g炙甘草20g生晒参30g柴胡30g黄芩10g法半夏15g大枣3枚桂枝15g生山茱萸15g生龙牡各15g生姜10g7剂用法：每日1剂，每剂加水900ml，一直文火煮1小时以上，煮取150ml，分2次服。,病情分析,上诊服药后，患者诸症明显减轻，根气、中气增强，失常的圆运动小部分恢复，患者哮喘仍时有发作，可见乖乱的六气仍然存在，此诊使用阴阳双枢方，通过阴枢、阳枢之力加强圆运动，充实三阴里气，疏导寒热气结。,复诊 2014-5-21,服药期间病情同前。17/5哮喘急性发作1次，呼吸困难，气喘，吸氧后症状缓解不明显，于19/5急诊就诊，使用“甲强龙”症状逐渐缓解；刻诊咳嗽，伴气喘，痰少难咯，无力感；纳转差，食量可，食后易嗳气；眠可，需吸氧入睡；大便日1解，无便意，成形，排解费力；双目、全身皮肤瘙痒，搔抓后起风团样皮疹，粉红色，突出皮肤，热敷后缓解；舌淡红，苔薄白；脉沉紧。,苓桂术甘汤,茯苓60g桂枝45g白术30g炙甘草30g蒸附片30g红参30g7剂用法：每剂加水900ml，一直文火煮1.5小时以上，煮取150ml，分2次服。,病情分析,患者再次哮喘大发作，水饮、痰饮之由来在何处是此患者治疗的关键，土虚兼寒热，但此寒热不是典型的四逆汤、吴茱萸汤、白虎汤、陷胸汤，遂从心脾阳虚，脾失运化，水饮上泛，肺通调水道失职，局部宣肃功能失常，心、肺所居之胸部气机郁滞（胸部憋闷）入手，予苓桂术甘汤加附子、人参。,复诊 2014-6-10,21/5夜静滴甲强龙1次，之后口服3d，喘渐缓，停药；服药期间气喘减轻；6月9日哮喘小发作1次，吸氧入睡时觉不适，呼吸不畅，胸闷而醒，后侧卧，吸氧后缓解；现咳嗽减少，痰少难咯，带泡沫；喷嚏增多，晨起，睡前，冷热交替时易发；双目、全身皮肤瘙痒加重，上午，颜面、双上肢易瘙痒，搔抓后起风团样皮疹，色红；中午或下午时，腹部、腰部，下肢易发瘙痒，风团。,汗出一般；怕冷，以肩、下肢为主；不怕热；无口干口苦，饮水可；纳可，食后易嗳气减轻；小便调；LMP：7/5，量可，色红，无血块、痛经；近1周经前乳房胀痛明显，牵扯感；舌淡，苔薄白；脉不敛。,处 方,茯苓60g桂枝45g白术30g炙甘草120g蒸附片200g红参45g干姜90g生龙牡各30g活磁石30g生山茱萸120g赤芍45g大枣12枚厚朴60g苦杏仁15g桃仁15g生姜45g3剂，每日1剂，每剂加水2300ml，一直文火煮3小时以上，煮取300ml，分3次服。,病情分析,上诊服药后咳喘可减轻，病机部分符合苓桂术甘汤证，但患者先天元气不足，加用大破格救心汤；有汗、皮疹、喘家，故合用桂枝加厚朴杏子汤。桃仁、杏仁针对上焦心肺气机不利，血脉瘀滞。苓桂术甘汤解决土虚，水饮上凌心阳，心阳不振，导致阴霾、水饮、风邪壅阻肺气，宣肃失常。肺脏局部因土虚，既生寒又生热。因手足太阴一气贯通，以虚寒为主，但辛金之气失降逆上、壅阻生热，故在苓桂术甘汤培中气、温心阳、化饮邪的基础上合大破格救元气，桂枝汤针对在表（营卫、中气、厥阴、血脉），暗含真武汤中苓芍开水热气结。,病情分析,对于本病例病人来说，2013年属阳气潜藏不及，使用大破格救心汤可对治。2014年发病，除了阳气潜藏不足，心肾阳虚，还有土气偏薄（肺、脾气虚），以及厥阴风木下陷生寒，单纯大破格救心汤救先天肾气不足以取效，其后天胃气，此患者以苓桂术甘汤之病机显现，详见前分析，但先天肾气与后天胃气不可分割。,病情分析,故此诊在大破格救心汤深扎阳根的基础上，合用苓桂术甘汤。有汗出、怕冷、打喷嚏、咳嗽对应表虚证，合用桂枝加厚朴、杏子汤，调和营卫，开降肺气（里气足，表自和；表和也能增强里气；少阴与太阳互为表里是中医表里关系的一种；关键是对大破格救心汤的正确理解，详见李可老中医急危重症疑难病经验专辑P1-17）。患者13/6再次来诊，诉服药后气喘基本消失；胸部喘憋消失；咳嗽明显减轻；周身瘙痒明显减轻，发作频率减少；已无明显不适。月经迟迟未至，经查血HCG，属阳性，既往曾怀一胎，由于哮喘发作使用激素，被迫流产，此次药后正值阳旺，成功受孕，不胜欣喜。,小结不治之治,1、元气（先天肾气）乃生命之本原，包括了人与生俱有的精气神，本病例中大破格救心汤的使用正是针对患者元气亏损，治疗中未用平喘药，服药后，患者诸多症状均能减轻，可见元气正如“万物生于有，有生于无”的“无”，而“不治之治”是中医学的最高境界。虽然元气包罗万象，但也需要人体圆运动运行正常，才能发挥应有作用，否则若单纯的通过四逆辈扎阳根，加强元气而不注意疏导绞结的六气，邪无出路，反而会加重病人的病情。临证时八法不可废。破格救心汤的临床使用要严格遵守中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。,小结厥阴病的突破,2、破格救心汤是师父李可老中医自创方剂，脱胎于四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及来复汤，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。师父是自张仲景后中医的集大成者，是创制自黄帝内经时代起即被认为难治或必死之证的厥阴寒厥本证及热厥变证方药的第一人。,小结抓主证,3、患者每诊所见，症状均涉及三阴，但临床用药却并未逐个针对，而是抓住当前最能体现其主要矛盾的点进行用药，如此，牵一发而动全身，由一个点的突破带动整个局面的好转。这正是中医学辨“证”的重要性，体现了在纷繁复杂的症状中抓主要矛盾和矛盾的主要方面的重要性。,病例二,肝癌术后,十七诊 2014-6-6,姓名：韦某性别：男年龄：35岁中分化肝细胞癌术后2014年5月30日至中山大学附属肿瘤医院行肝动脉栓塞化疗（TACE）术。,肝区隐痛，胁下刺痛；纳差；牙龈出血好转60%；大便成形，2日1解，便前腹痛，小便偏少；精神差，易疲劳。,怕冷、怕风、怕热；口干、口苦，喜温水，饮后可解渴；汗多，上半身为主；眠差，易醒。,茯苓45g白术45g炙甘草45g高丽参30g干姜15g姜炭30g枳壳10g桔梗10g泽泻10g升麻5g吴茱萸2g五味子2g紫油桂10g后下5分钟7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1.5小时以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者2013年7月体检发现中分化肝细胞癌，行手术切除，术后至今于我科服药。肝癌的发生属三阴冰凝，局部瘀阻，关乎全身血脉的问题，百川汇大海之大海冰凝，百川火热逆上，逆气存在，治疗当以扶土载木，疏导局部为主。此诊来诊前，曾行TACE术，术后出现肝区隐痛，纳差，属土气不足，局部气郁气滞，斡旋之力下降，需防中焦阻隔之势，故以理中汤为主，加用枳壳、桔梗打开局部气结，泽泻降浊阴，升麻升提下陷，吴茱萸、五味子温化厥阴寒冰，给土壤以温度，紫油桂针对釜底、釜中火，脾肾二阳以脾阳为主。,十八诊 2014-6-26（代诉）,中分化肝细胞癌术后胁下刺痛基本消失，肝区隐痛稍减轻；口干口苦减轻，喜温饮，饮后解渴；牙龈出血基本消失（停用多吉美1月余）；精神转佳，易疲劳；纳稍好转，1碗杂粮/餐，7-8餐/天。,大便日1解，成形，顺畅；小便偏少如前；眠一般，凌晨因饥饿而醒，伴胃脘灼热感，进食后觉舒适；怕冷、怕热、怕风；遇热，饮热水，进食易汗出多，以头部为主。,茯苓45g白术45g炙甘草45g高丽参30g干姜15g姜炭30g吴茱萸2g五味子10g紫油桂10g后下5分钟煅牡蛎75g熟地黄30g砂仁10g拌捣熟地7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1.5小时以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者服药后疼痛症状减轻，可见局部气结已打开，食欲好转，土气逐渐增强，故此诊去掉开气结药物，加用熟地阴精承之，针对中气虚，气虚生热的胃脘烧灼感，加用大剂煅牡蛎软坚散结，加用砂仁防止本已虚弱的脾胃因使用熟地而呆腻。,小 结,胃气是五脏的后勤部，运中土，溉四旁，保肾气，是治病救危一大法门，五脏皆禀气于胃也。此病例正是运用此法，健运后天胃气，打开局部壅阻的气结，先复中气脾升胃降，逐渐恢复患者失常的圆运动。,寒温融于一炉,师父李可老中医擅长融寒温于一炉，其著作李可老中医急危重症疑难病经验专辑中有大量寒温并用的记载，其晚年所用甲流防治方，亦遵此理。对于厥阴证，当以大破格救心汤救治厥阴寒厥本证，以大破格救心汤合大剂石膏、乌梅救治厥阴热厥变证（包括阳明经热证与厥阴寒两方面），若合大黄则包括阳明腑实证。,四季土之开阖方,酒大黄10g后下1分钟山药60g茯苓30g泽泻30g牛膝30g蒸附片10g炙甘草20g生晒参30g桃仁10g桂枝10g熟地黄30g生半夏30g五味子10g,方 解,先明阴阳两枢阴枢因阴为阳之基，立足生命之本，加之面对疑难杂病，用附子甘草汤，或四逆汤作为阴枢。逆气方来源于温氏奔豚汤，君药为：山苓泽牛附草参，以阴配阳，此阴药兼顾了肺脾及肾（土生金，金生水）是重点，也是理解的难点，因一味淮山兼健脾益肺养阴（气阴兼顾），同时大量使用可润下（降阳明）。缘于土金水正常相生关系，故泄泻与大便干结均可服用此药，糖尿病、支扩、肺结核其共性为肺、脾气阴两虚，淮山为首选药，次则黄芪。,逆气属寒湿风，缘于阳虚寒湿内生，厥阴直升，为何厥阴直升，与个体禀赋厥阴本气不足，内生风邪及元阳不足，寒湿内盛，水不涵木，或过下、过汗、寒凉伤中及辛温燥烈药使用不当，使风木夹寒湿逆上，临床常见吐涎沫、打嗝、嗳气、咳不止、眩晕、呕吐等（部分年轻人患青光眼与此相关），治疗重在降逆气，化解疏导寒湿并予出路，同时切记此种情况，土气不足，土中阴分不足，需用气阴兼顾的药牵制风木及以阴配阳，山草参是也。,草附土伏火，人参益元气，生津液。淮山用六个字理解，“土生金，金生水”。如此也可理解六味、右归、八味、参苓白术散、后天定坤汤。大黄的使用缘于胆、胃、大小肠、心包、胞宫、膀胱、脑、三焦九腑及膈之邪火（八正汤、凉膈散、三承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤之共性）。,道理何在？伤寒论阳明篇：“阳明居中，属土，万物所归，无所复传。”内经认为：“腑以通为用，以降为顺。”阴为阳之基，寒湿风第一组药已解决，一旦因误治、失治出现邪火陷入阳明界面（可视、隐匿如癌症硬如钢板之肿块、系膜硬化等），解除邪火或截断病势是治疗的第二步，大黄之推陈出新、推墙倒壁之力正是其“将军”称谓之由来，最直接直观的证是大小承气汤。此乃逆气方之成、之因。,疑难杂病，气血阴阳精津液皆损，邪盛正虚有时并不明显，寒热虚实同时存在于六个界面，此时“由博返约”便是临床功夫。同属三阴病，为何如此多变化？Thinking如何“约”，重点为阳明与厥阴，因大家熟知的“左右”、“木金”，二者是阴阳二气变化之极，矛盾最集中，涵盖了多个概念，如阳明燥土、阳明燥金、阳明居中无所复传，阳明之阖，临床的患者难点是一个病人身上出现了多个阳明概念气机运行的失常。这就是常讲之“找线路”、“给出路”。,阳明与肺、上焦：一缘于肝肺子午流注中顺接；二缘于无论饮入于胃抑或食入于胃，均上输于肺。上焦（心肺心包）被火、热、燥熏蒸，液涸津伤血耗，熟地半夏五味子之理。一注意由于大肠主津、小肠主液，二者之热上蒸，导致口舌生疮，口燥咽干，痰粘伴血丝，失眠，地味夏之适应症。将六气约为一气在四季五方的运行，地味夏可针对全身液、津、血的损伤（有是证）与火热燥三邪（有是气）的对治。,二注意阳明主最里、最深、最内之燥热火，大黄、半夏开其气结后，熟地、五味子之滋润渗灌之力便可发挥，当然应是同时发生。三注意桃仁、桂枝同属血分药，刚好对应阳明阖降、厥阴升提，其活血祛瘀温经开气结，促进血脉之流动，间接恢复了营气的作用，是营气，不是营阴。配合地味夏，桃桂黄六药可加强前一组药（山苓泽牛附草参）恢复阴阳二气二阴抱一阳之阴阳和合之态，命名为四季土之开阖方（桂苓泽内寓五苓散之意）。,四注意上述三组药是根本，阴之枢机顺利枢转的基础上，重症患者才有本钱（根气、中气、萌芽），进一步由阴出阳、由里出表，此时可加用阳枢之力，柴芩夏参姜枣草（胆、胃、大肠）、龙牡黄，当然若病机需同时枢转阴阳二枢，九腑一膈方可通降，直接使用便是。命名为通降方。逆气方，四季土之开阖方，通降方，最终目的肝肺正常顺接，饮入于胃、食入于胃上输于肺的是精华，三焦这一“元气之别使也”发挥正常少火生气之作用。,病例三,带状疱疹遗留神经痛,初诊 2014-5-26,姓名：卢某性别：女 年龄：37岁 主诉：左胸，左臂内侧，左上背部隐痛1月余。现病史：患者15/4出现带状疱疹，服用西药后症状缓解，疱疹消失，遗留左胸，左上臂（内侧为主），左上背隐痛。,脱发；易疲劳；稍怕冷，不怕热；汗多，胸背为主；无口干口苦，偶喜凉饮；纳眠可，因疼痛影响睡眠；大便日1解，成形，偶干，小便调。,LMP：17/5，量多，色红，稍有血块，无痛经；近2日疑因受凉出现咳嗽，咽痒则咳，无痰；红斑狼疮病史。（今年3月复发，经住院治疗，症状缓解，现仍服西药）；舌淡红，苔薄白；脉沉细。,四季土之开阖方加味,酒大黄10g后下1分钟茯苓30g泽泻30g牛膝30g蒸附片10g炙甘草30g生晒参30g山药60g熟地黄45g生半夏30g五味子10g紫油桂10g后下5分钟桂枝10g桃仁10g7剂用法：每日1剂，每剂加水1500ml，一直文火煮2小时以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者既往有红斑狼疮病史，服用激素多年，体质与病例一患者有相似之处，均属里气亏空，三阴本气不足。但源于二人禀赋不同，疾病表现形式各异。本次带状疱疹的发作，虽无明显诱因，但疑与天地升发之气有关。“春三月，此谓发陈”，随着春夏阳气升发，人体中的伏邪亦随之外透。对此病人来说，厥阴风木升发过程中，伏邪显现，表现火热证，服用西药后，火热证消失，遗留神经痛，属于厥阴中化太过之火邪。,病情分析,此诊予四季土之开阖方，方中温氏奔豚汤充实三阴里气，大黄彻阳明最深、最里的热邪，生半夏打开阳明燥土气结，熟地，五味子敛降虚火、填补真阴。再加紫油桂、桂枝升提下陷，加用桃仁活血化瘀。,二诊 2014-6-13,服药后左胸，左上臂，左上背隐痛明显减轻，现偶痛，每日发作5-6次，每次刺痛3-4下；疲劳稍好转；汗多减轻，胸、背为主；纳佳，昨日牙龈咬痛感；服王医生药后眠好转，既往夜间因憋尿而醒，现早醒由凌晨2点推迟至5点。,时有咳嗽半月，无痰，偶发，使用荔枝后症状可缓解；尿少，伴双下肢凹陷性水肿1周，双下肢发胀，发凉感，泡脚后，近2日症状稍缓解，经查尿常规，肾功能未见异常；余症状同前；舌淡红，苔薄白；脉沉细。,引火汤加味,熟地黄90g巴戟天30g天冬30g麦冬30g茯苓15g五味子15g紫油桂5g后下5分钟石膏15g乌梅9g细辛3g7剂用法：每日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时以上，煮取200ml，每日分2次服。,病情分析,患者服药后，带状疱疹遗留神经痛明显减轻，偶针刺样3-4下，5-6次/日，患者既往红斑狼疮病史，至今仍服用强的松及皮下注射甲氨喋呤，考虑患者三阴里气亏空，真阴无法涵舍真阳而致相火外越，此诊予引火汤，引火归元，导龙归海；加石膏、乌梅，恢复厥阴阳明主阖功能；配合细辛，火郁发之，解决牙龈咬痛感。,小结气一元，象万千,本例患者治疗的成功源于对一气周流的把握。临证中，分析患者四季五方气机的乖乱，使其各自归位。患者初诊时，三阴本气不足，温氏奔豚汤当用；厥阴风木下陷，桂枝、紫油桂当用；阳明大降机不利，大黄、熟地、生半夏、五味子当用；所选药物都是根据临床表现推断出的一气失常（证）而用，并非根据单一症状（症）用药。临床病象千千万万，运用一气分析病象可执简御繁、由博返约。,病例四,鼻咽癌,初诊 2014-7-7,姓名：曾某性别：男年龄：46岁主诉：鼻塞、眠差、头痛1年余现病史：患者2007年因鼻衄就诊当地医院，诊断为“鼻咽癌”，行放疗1次，未行手术治疗；,2008年因脑脊液鼻漏放弃放化疗，转中医治疗；2013年2月复发；2013年11月21日茂名市复查发现鼻咽癌人民医院CT示：1、“鼻咽癌放疗后”复查，双侧鼻咽壁、后顶壁、左侧口咽壁增厚并部分突向左后鼻孔，双侧蝶窦壁及中颅底部分骨质破坏；2、双侧上额窦、筛