细菌耐药现状与抗生素的应用简化版

细菌耐药现状与抗生素的应用,&,何雄生,一、细菌耐药的现状,临床分离致病菌中常见的高耐药细菌1、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）4、耐万古霉素肠球菌（VER）5、耐万古霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）6、肠杆菌属7、大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌8、非发酵革兰氏阴性杆菌：绿脓杆菌9、不动杆菌10、嗜麦芽窄食单孢菌,致病体在发生变迁,例如临床中最常见的肺炎致病体：（1）肺炎链球菌独占鳌头的局面已不复存在（2）流感杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌大幅度增加（3）肺炎衣原体与肺炎支原体引起的非典型肺炎在老年与儿童中不容忽视。 近年来的研究表明，胃肠内细菌可逆向定居于口腔，影响口腔革兰氏阴性杆菌的比率，后者则与医院内感染肺炎密切相关。,现状是细菌正以惊人的速度产生耐药性,现状是细菌正以惊人的速度不断产生新的内酰胺酶已发现院内感染的沙雷菌中带有质粒介导能水解亚胺培南的B组酶、绿脓杆菌可产生ESBLS 、AmpC而极易对亚胺培南产生耐药，并在医院内播散。碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南西司他丁）和第四代头孢菌素（头孢吡肟）已成为治疗产内酰胺酶感染的一道重要防线。,有哪些内酰胺酶呀？,请问博士，虽然早就听说内酰胺酶了，但不知它有多少呀？,大长今， 内酰胺酶的种类繁多呀！,内酰胺酶的分类,超广谱内酰胺酶,超广谱内酰胺酶（Extend spectrum Beta-lactamase, ESBLS):即2be对第三代头孢菌素和氨曲南（单环内酰胺类药）均有不同程度的耐药。但对碳青霉烯类（亚胺培南）和头霉素没有影响。,Bush I型内酰胺酶（AmpC酶)现状,80年代前,为染色体型80年代后,有质粒型的,传播力强,高产AmpC酶 细菌耐药 基因突变,染色体介导,质粒介导,AmpC种类也在不断地增加.,AmpC酶主要在G-细菌中分布,染色体介导的内酰胺酶（AmpC酶),Bush I型内酰胺酶（AmpC酶)：它的产生由染色体上AmpC基因所编码。通常，AmpC基因的编码作用被AmpD基因所抑制，当AmpD基因发生去抑制（derepression)突变时，抑制作用被解除而高产AmpC酶。这个酶可以降解所有第三代头孢菌素，不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制。,AmpC可由染色体转移到质粒上,对第三代头孢菌素、氨曲南和内酰胺酶抑制复合物均耐药头孢吡肟、亚胺培南、氨基糖苷类药物有效。,肠杆菌绿腔假单孢菌枸橼酸杆菌,染色体内酰胺酶（AmpC),染色体 I 型 内酰胺酶,质粒,突变,转移,持续高产型,质粒介导的产Bush I 型内酰胺酶（AmpC酶),质粒介导的产内酰胺酶（AmpC酶)细菌,往往在抗生素使用过程中产生,第三代头孢菌素即使对少量AmpC也无能为力。,质粒介导的产-内酰胺酶（AmpC酶）细菌和药敏性,产AmpC酶、ESBLs酶的细菌,高产Bush I 型 -内酰胺酶（AmpC酶）细菌所致疾病,韶关市中医院药敏试验情况,本院化验室共培养出各种致病菌株174株，并对其进行药敏试验。菌株分布情况：,韶关市中医院细菌耐药率,韶关市中医院细菌对药物的耐药率,耐青霉素肺炎链球菌,肺炎链球菌PSSP青霉素敏感肺炎链球菌PISP青霉素中介的肺炎链球菌PRSP青霉素耐药的肺炎链球菌流行病学：社区和医院内肺炎的常见病原体微生物检验：常规中漏检率甚高目前，肺炎链球菌对磺胺类、大环内酯类和四环素类的耐药率已很高，并且在不断地上升。,耐药性葡萄球菌,耐药葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在欧美国家已升至近年的60%85%耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN或CNS）MRSA和MRSE对万古霉素依然敏感（100%）。美国和日本已出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对几乎所有的内酰胺类耐药,现已证明新MRSA的分子水平上与60年代发现的旧的MRSA有不同。MRSA存在MECA的基因，由它编码PBP2，而PBP2对所有重要的内酰胺类抗菌素的亲和力均下降。PBP2可以替代四种PBPS的功能。近来，还发现甲氧西林耐药性的表达调控基因（mecRI、mecI）及其辅助改变与MECA基因协同就使得MRSA对内酰胺类具有更高度耐药性。MRSA对氨基糖苷类抗生素耐药的主要机制被子认为是该菌同时产生氨基糖苷钝化酶。,凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）,它是医院内感染败血症的常见细菌。由于该菌可产生大量细胞间脂多糖粘附素Polysaccharide Intercellular Adhesin,PIA)与细胞外粘液样物质（Extracellular Slime Substanece,ESS)，通过不同途径吸附在导管表面，引致导管所致的感染。MRSCN中耐甲氧西林菌株十分常见，在治疗上造成了较大困难。已证实PIA、ESS具有两个特点：（1）干扰宿主免疫功能：ESS可抑制B淋巴细胞的遗传性质、使合成免疫球蛋白减少，还可干扰吞噬细胞。（2）形成细菌生物被膜：由于细菌粘结成膜状物可保护包埋在其中的葡萄球菌免受抗生素的作用，感染灶中被膜里的细菌可以不断释放，从而引起败血症。,耐甲西林葡萄球菌（MRS） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）-3,我国肠杆菌、大肠杆菌对头孢菌素的耐药率%,大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药现象,近十年来，我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药率从3%左右升至50%以上，而各种喹诺酮类药物（包括新一代的喹诺酮类）之间交叉耐药程度也极严重。,19981999年大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率-6,嗜麦芽窄食单胞菌是院内感染的重要病原菌,嗜麦芽窄食单胞菌是院内感染的重要病原菌，且临床分离率逐年增高。本菌对几乎所有内酰胺类包括碳青霉烯类抗生素均不敏感。对其敏感率相对较高的有复方新诺明（87.1%）、替卡西林/克拉维酸（69.0%）和二甲胺四环素。,嗜麦芽窄食单胞菌敏感率-8,流感嗜血杆菌对复方新诺明和四环素有耐药性,根据北京、上海、广州三地区的耐药监测结果：,绿脓杆菌的耐药问题-1,绿脓杆菌耐内酰胺类药的机制1、外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白（opr D2, nalB) 生物膜屏障2、产生内酰胺酶 产AmpC 产ESBLS 3、主动泵出糸统4、细菌生物被膜的形成（参见号片）,绿脓杆菌的耐药问题-2,由于绿脓杆菌的细胞膜对抗生素的通透性降低，使得对绿脓杆菌的抑菌浓度较大肠杆菌高10100倍左右。,至少有17种负责转运抗生素和其他物质的膜泵的基因序列已明确。,VRE-耐万古霉素肠球菌,VRE天然耐药：摄入药物减少 如头孢菌素、克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类、部分内酰胺类抗生素的耐药。VRE获得性耐药：产生质粒编码的修饰酶，以及核蛋白体靶位改变（指对链霉素耐药）对四环素、氯霉素、氟喹诺酮、万古霉素、大环内酯类有耐药性。VDE：万古霉素依赖性肠球菌。,肠球菌耐药基因通过质粒、转座子播散,肠球菌耐药基因通过质粒、转座子播散，在体外试验中已证明能成功转移给：金黄色葡萄球菌、链球菌、乳酸球菌、单核细胞李斯特菌。,VRE-耐万古霉素肠球菌表型分类,基于VRE对万古霉素和替考拉宁耐药水平、可诱导和可转移上的差异分为四种表型：VanA:常见，对万古霉素高耐药性，MIC64 512mg.L-1 多见于屎肠球菌、粪肠球菌。VanB:对替考拉宁敏感 MIC 0.51mg.L-1VanC:包括鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌、黄色肠球菌VanD:仅在屎肠球菌个别株发现，对万古霉素天然耐药、对替考拉宁低水平耐药。,二、细菌耐药性的产生,（一）细菌的耐药性迅速发展的原因 不合理使用抗生素是导致耐药细菌增加和细菌耐药性增强的原因。细菌的每一种耐药机制都由不同的耐药基因所控制，这些耐药基因可由突变产生，也可以通过增殖过程垂直传播，或者通过质粒、噬菌体、转座子等可移动的遗传物质在相同或不同种属细菌间水平传播。环境中细菌耐药基因的存在和抗菌药物的使用是影响细菌耐药性形成和发展的两个主要因素。,点解会出现甘多耐药菌？,滥用抗生素呀！,不合理使用抗生素导致细菌耐药性的出现,在经济发达地区，过度用药（过高档次、过长疗程、或不必要的用药）是导致耐药菌增加的主要原因。在经济不发达地区，用量不足（剂量不足、疗程过短、阶梯式用药或使用假冒伪劣药品）也同样可以导致耐药细菌的扩散。抗生素在畜牧、水产养殖和农业方面的滥用也是导致细菌耐药性增强的重要原因。,第三代头孢菌素的滥用将导致细菌的高度耐药性,自从第三代头孢菌素被广泛应用的十几年以来，细菌耐药性出现了新的形式，即出现产广谱内酰胺酶（AmpC、 ESBLS ）的细菌，第三代头孢菌素的过度使用或滥用将导致细菌的高度耐药性，无论是G+菌或G-菌。这种耐药几乎对所有的内酰胺抗生素都有不同程度的耐药。阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌成为多种感染疾病的病因，且成为二重感染的主要病原体。,未来耐药性的发展趋势,由于染色体介导的Bush I 型内酰胺酶（AmpC）可转由质粒介导， 这就产生了新型的ESBLS ，如MIR 1、CMY 1、2、8；MOX-1、ACT-1等。肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌由染色体介导的内酰胺酶也转由质粒介导。值得警惕的是这些质粒可以由肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌传播到几乎所有革兰氏阴性菌上。另外，质粒介导的Bush I 型 内酰胺酶加上膜孔蛋白突变的机制，已能使G-菌（如绿脓杆菌）对碳青霉烯类抗生素产生耐药。在不久的将来，质粒介导的Bush I 型 内酰胺酶将比ESBLS在临床上产生更严重的后果。,（二）细菌耐药性的生物化学机制,1、产生灭活酶和钝化酶：（1） 内酰胺酶 （2）钝化酶2、抗菌药物渗透障碍：（1）细菌外膜蛋白的缺失 （2）细菌外膜上的特殊药物泵出糸统 （3）外膜屏障 （4）细菌生物被膜的形成3、药物作用靶位改变：（1）核糖体靶位酶亲和力的改变 （2）核糖体位点的改变 （3）DNA螺旋酶的改变 （4）核酸合成途径中序列靶位酶的改变 （5）青霉素结合蛋白（PBP）发生改变4、代谢途径改变,抗菌药物渗透障碍,（1）G-细菌外膜蛋白的缺失：可导致细菌耐药性发生 铜绿假单胞菌失去特异性外膜蛋白D2后对亚胺培南发生耐药。 绿脓杆菌的外膜有微孔蛋白孔道，仅允许分子量小350400u的糖类扩散，所以外膜通透性较低。微孔蛋白有OprC,OprD2和OprE等。 但是其中OprD2蛋白具有调控通道功能，将含有编码OprD2的基因质粒转入耐药的细菌中，可以恢复细菌对药物亚胺培南的敏感性。编码OprD2的基因缺失造成了细菌外膜对药物的低通透性，因而引起细菌对抗生素的耐药。 虽然编码OprD2的基因已被克隆，但此基因表达的调控因子及造成此基因丢失或缺少的原因尚不清楚。 绿脓杆菌外膜脂多糖层与磷脂层之间，鲍林蛋白形成的孔道比一般革兰阴性杆菌的孔道小，多种抗革兰阴性杆菌抗生素难以通过，使绿脓杆菌具有对多种抗生素天然耐药的特性。,细胞膜结构示意图,亚胺培南,微孔蛋白,OprD2蛋白,细菌外膜上特殊药物泵出糸统-1,（2）细菌外膜上的特殊药物泵出糸统：使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药。这是需要能量的过程，能对多种抗生素发生作用，如对四环素、大环内酯、喹诺酮类、氯霉素。 如：Hooper等已证实某些金黄色葡萄球菌有norA基因，可编码含388个氨基酸的蛋白质分子。这种蛋白质分子具有依赖能量逆浓度梯度主动泵出喹诺酮类药物的功能。其耐药的机制是norA基因启动区域发生单个核苷酸改变，在转录水平提高了norA mRNA的量，导致norA的过度表达所致。,细菌外膜上特殊药物泵出系统-2,MRSA,外膜蛋白,喹诺酮,norA mRNA,norA 基因启动子改变,喹诺酮,编码,外膜屏障与内酰胺酶有明显的协同作用,（3）外膜屏障： G细菌菌膜通透性变化较大，膜孔蛋白通道非常狭窄，能对大分子及疏水性化合物的穿透形成有效屏障。外膜屏障使细菌对药物产生耐药性，且大多数G细菌产生内酰胺酶，外膜屏障与内酰胺酶有明显的协同作用，即膜通透性降低的作用可使有效的酶灭活糸统加强。如绿脓杆菌的耐药。药物通透性改变可使细菌对氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、碳青霉烯类抗生素敏感。,（4）细菌生物被膜的形成1,细菌在不利于其生长的环境下，产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成菌膜，从而构成一种附着于病灶表面或导管内的膜状物，其对人体的致病性表现为：第一，菌膜释放浮游菌造成慢性感染急性发作，如慢性支气管炎急性发作；第二，藻酸盐会导致变态免疫疾病，如弥温性泛细支气管炎。菌膜内的细菌被藻酸盐形成的膜包着，其毒力下降，多数抗生素很难穿透藻酸盐膜，膜内细菌仍然生长，且与巨噬细胞无法相互作用，一旦菌膜脱落，裸菌脱出就会形成致病原。,大环内酯类抗生素具有抗藻酸盐作用，可在菌膜 上形成孔穴，进入菌膜内层。同时可联合使用有效药物通过孔穴穿透菌膜，达到杀灭菌膜内部细菌的作用。碳青霉烯类抗生素对绿脓杆菌的膜通透性最强，但用10MIC药物作用于形成菌膜的绿脓杆菌，细菌存活率仍有70%，若将小剂量克拉霉素（对绿脓杆菌无活性）与此药物联合，则对膜形成菌的作用效果与裸菌完全相同。慢性难治性肺部感染与气道内细菌生物被膜(biofilm)的形成有关，一些绿脓杆菌的生物被膜主要由糖醛酸和碳水化合物所组成，形成所谓胞外粘液多糖(MEP)，MEP是绿脓杆菌的重要致病因子，它在细菌表面形成的物理性屏障，减低了抗生素的渗透性。,（4）细菌生物被膜的形成2,常见分离菌株的耐药机制-1,常见分离菌株的耐药机制-2,常见分离菌株的耐药机制-3,常见分离菌株的耐药机制-4,常见分离菌株的耐药机制-5,三、抗菌药物,内酰胺类抗生素： 头孢菌素：第四代的头孢吡肟 碳青霉烯类：亚胺培南（impenem) 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 单环内酰胺类抗生素：氨曲南（aztreonam菌克单) 内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 内酰胺类增强剂： 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星、大观霉素、 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、米欧卡霉素 林可酰胺类：克林霉素 四环素类：米诺环素、多西环素、美他环素 安莎类 糖肽类：万古霉素、替卡拉宁（壁霉素） 链阳霉素类： 合成药物：喹诺酮类：环丙沙星、司帕沙星、妥舒沙星、 二氢叶酸还原酶抑制剂,头孢地嗪（Cefodizime)兼有生物反应调节作用的抗生素,注射用的第三代头孢菌素，其体内抗菌作用明显强于体外抗菌效果，所以它是首次应用于临床的兼有调节生物反应的抗生素。疗效明显优于头孢三嗪。头孢地嗪除了有广谱的抗菌效果，还能增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，刺激淋巴细胞增殖分化，提高CD4细胞数，使CD4/CD8比例恢复正常，刺激细胞因子分泌增多，使免疫糸统各个成分作用相互协同加强，这样就能较充分地调动人体的抗感染免疫，所以头孢地嗪在严重感染特别是有免疫缺陷患者发生感染时，最为适宜。,第四代头孢菌素类,1、其化学结构特点是在头孢烯环的C3引入季胺基，具有良好的亲水性，药物易透过细菌外膜的膜孔，作用于PBP靶位。2、该类头孢菌素对TEM、OXA与SHA-A酶有极强的抑制作用，对产染色体内酰胺酶的肠杆菌属与绿脓杆菌的假单胞菌属变异株抗菌活性明显增强。3、由于它与染色体介导的内酰胺酶亲和力低，所以它也不易被酶水解。,头孢吡肟（cefepime),对金葡菌及产I型内酰胺酶的产气杆菌及阴沟杆菌作用增强，它主作用于PBPIa、Ib及PBP2。静注后血清半衰期约2小时，蛋白结合小于5%，组织分布广，且可维持有效浓度达812小时。Modai报道该品可以很好的通过血脑屏障，能杀灭脑脊液中肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、嗜血流感杆菌及绿脓杆菌，认为它在治疗细菌性脑膜炎时与头孢氨噻肟（Cefotaoime)一样安全。与之适应症相似的同类药品有头孢匹罗（Cefpirome)。,Cefoselis(FK-037)是更新的第四代头孢菌素,该药抗菌谱更广，对阴性菌作用强于头孢匹罗，如对产气杆菌、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌属不动杆菌抗菌效果更好，对金黄色葡萄球菌、MRSCN及MRSA、链球菌、肺炎球菌抗菌活性增强，对绿脓杆菌及其他假单胞菌属感染治疗均有良好效果。此药静滴后血浓度高，T1/2为2.3小时,现在还未发现有严重的副作用出现.,碳青霉烯类抗生素,它具有广谱、高效、对肾肽酶稳定等特点。它对多重耐药或产生内酰胺酶的细菌均有良好作用。亚胺培南（Imipenem)抗菌谱极广：（1）对G和G+菌、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性。（2）在8mg/L的浓度抑制临床98%以上的主要致病菌，仅屎肠球菌高度耐药。（3）本品对多种内酰胺酶稳定，对某些内酰胺酶也是有效的抑制剂。（4）该品常与西司他丁等量伍用，西司他丁以增加血药峰浓度与药时曲线下面积（AUC）5%36%,碳青霉烯类抗生素亚胺培南,对败血症、尿路感染和妇产科感染的临床疗效在95%以上。治疗重症肺部感染中，细菌清除率达85.7%在它与阿米卡星（Amikacin,丁胺卡那霉素）联合应用时PAE呈半相加作用。但与其他内酰胺类药物合用则呈拮抗作用。,美罗培南（Meropenem),它对高度稳定，对人肾去氢肽酶-1也稳定，因此可以单用。对G肠道病原体菌，包括耐药菌比亚胺配能强4-16倍，对耐亚胺配能耐药的绿脓杆菌也有效。开发中的L-627、BO-2727、L-691257等作用比上述两种还要强。,细菌原核细胞蛋白质的合成,蛋白质合成肽链延长,DNA螺旋酶与DNA聚合酶,第四代喹诺酮类药DU-6859a、ABT719,前几代药物主要作用于细菌DNA螺旋酶A亚单位。当细菌螺旋A亚单位变异为G1与G2后，细菌就发生了耐药。第四代喹诺酮类药物，对DNA螺旋酶A亚单位，B亚单位及蛋白质合成均有抑制。不仅能作用于拓扑异构酶III，而且对拓扑异构酶IV也有抑制作用。许多喹诺酮类药物对G-菌的作用前者是其作用靶位，后者是次要靶位。与此相反，对许多G+菌拓扑异构酶IV则是主要作用靶位。新一代的DU-6859a、ABT719对G+菌、G-菌、厌氧菌、支原本、衣原体都有高度抗菌活性。DU-6859a对耐喹诺酮类的绿脓杆菌与MRSA的活性比环丙沙星强430倍。,链阳菌素（Streptogramin)-1,是一种新的抗生素，其中RP59500由A、B两部分组成（quinuristin/dalfopristin),分别作用于不同部位，抑制蛋白质合成。A组份使P位的肽酰基转移酶灭活，B组份使A位的氨基酰 tRNA 与P位的肽酰tRNA错位，从而使肽链形成抑制并使不完全的肽链释放。两组份联合的协同抗菌作用比单用强10倍。大部分G+菌对该药高度敏感（MIC 1mg/L);如MRSA、MSSA、MRSE、MSSE，溶血性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（含环丙沙星和红霉素耐药株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌（含青霉素和红霉素耐药株）、单核李斯特菌、肺炎支原体、嗜血军团菌、产气荚膜菌。,链阳菌素（Streptogramin)-2,在法国已开始用quinuristin/dalfopristin治疗屎肠球菌中多重耐药株感染。两种成份能同时被细菌所产生的酶修饰的概率，比单一成份被修饰的概率小几千倍，甚至更少。这种双靶位抗生素将是新药创造成的方向之一。,抗感染药物在体内的作用过程,用药剂量,吸收分布转化排泄疾病基础,游离抗菌药物有效浓度 与强度,抗生素的渗透结合位点亲和力耐药形式宿主免疫力抗生素后效应,抗菌活性临床有效率,药动学（PK）,药效学（PD）,抗生素药效学评效指标,体外药效学研究： 药物与病原体之间的相互作用药物的最小抑菌浓度（MIC）药物的最小杀菌浓度（MBC） 体外抗生素敏感测定虽然能反映抗生素的抗菌活性，但其表明抗生素在某一点的活性，不能体现抗生素杀菌的动态过程及不同浓度抗生素的抗菌过程。,抗生素药效学评效指标,体外药效学研究： 杀菌曲线 将受试菌与一定浓度的抗生素共同孵育，在不同时间点进行菌落计数，以时间为横座标，细菌数的对数值为纵座标绘制的曲线，可用不同抗生素浓度绘制多条杀菌曲线，如以1/4；1/2；1；2；4倍MIC浓度绘图。杀菌曲线的斜率反映出药物对细菌的杀菌速度。,妥布霉素的杀菌曲线,杀菌曲线的斜率反映药物对细菌的杀灭速度CMIC值时：杀菌曲线斜率为正值，随浓度增加，斜率逐渐减少。C = MIC值时：杀菌曲线有两种情况，当曲线斜率呈负值，具杀菌作用。 当曲线呈近水平时，具抑菌作用。C4MIC值时：增加其浓度又有两种可能： 曲线斜率随之负增加，杀菌活性与浓度密切相关，为浓度依赖性抗生素。 斜率不再增加，杀菌作用不完全依赖浓度，为非浓度依赖性抗生素。,抗生素药效学评效指标,两种抗生素联合可以产生协同、相加、无关、拮抗作用 抗生素联合抗菌作用测定方法主要为棋盘法 IC（联合抗菌分数）IC联ICIC联IC IC联、IC联分别为联合用药时药与药的MIC值 FIC数为 0.5、 0.5-1、1-2、 2时，两药联合的效果 分别为 协同 相加 无关 拮抗 典型的协同：两性霉素B+氟胞嘧啶 磺胺+甲氧苄胺嘧啶,抗生素药效学评价指标,抗生素后效应PAE（post antibiotic effect): 细菌与抗生素接触一段时间，除去抗生素后，细菌恢复生长的延迟现象称为抗生素后效应。* 一般抗生素对G+菌均有PAE* 对G菌有抑制细菌核酸或蛋白质合成的抗生素具有PAE，喹诺酮类、氨基糖苷类具有PAE* 二性霉素B、氟胞嘧啶对真菌也具有PAE* 内酰胺类抗生素缺乏对G 菌PAE，但碳青霉烯类有1-2小时PAE。,机体对药物的药代动力学方面的指标,TMIC模式图,TMIC：药物浓度大于MIC的持续时间,时间依赖型抗生素： TMIC大于给药间隔的40% 则可达到大于85%的临床疗效 TMIC (h) 给药间隔,100%=？,Cmax/MIC,AUC/MIC,TMIC,抗菌MIC,评价指标的意义,时间依赖型抗生素临床疗效的重要评价指标：T MIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效耐药性方面的重要指标：AUC/MIC值越大越不容易出现耐药浓度依赖型抗生素临床疗效的重要评价指标：AUC/MIC值越大，临床疗效越好耐药性方面重要指标：Cmax/MIC值越大，越不容易出现耐药。,二代口服头孢菌素常用剂量给药后对肺炎链球菌的PK/PD（药动学/药效学）参数,各种抗生素决定疗效的参数,浓度依赖型抗生素的给药方案,氨基糖苷类及喹诺酮类有浓度依赖性杀菌作用，大剂量可以提高效果，但也有一定毒性。氨基糖苷类抗生素，具有浓度依赖性杀菌作用并具有抗生素后效应，可将全日量（丁胺卡那霉素0.4-0.6克)一次性给药比分次给药疗效好,耳毒性也低,并可能减少细菌耐药性。时间依赖型抗生素如-内酰胺类抗生素虽毒性低，但加大剂量并不能提高其杀菌力，只可延长其维持最低抑菌浓度以上的时间。根据半衰期决定给药次数。,浓度依赖型抗菌药物给药方案,0 4 8 12 16 20 24 时间,1.210.80.60.40.20,双倍剂量,bid,单剂量,Cmax/MIC,MIC,浓度依赖型抗菌药物给药方案,（一）抗生素应用原则,应用抗生素的原则是：（1）熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。（2）按照患者的生理、病理、免疫等状态合理选用，即所谓经验用药。（3）及早确立感染性疾病的病原诊断（确认经验用药），分离和鉴定病原体后必须作细菌药敏试验，为选用窄谱抗生素提供依据。（4）在下列情况下，严加控制或尽量避免应用抗生素：A、预防用药B、皮肤和粘膜等局部用药C、病毒性感染和发热原因不明者D、联合用药必须有明确指征,（一）应用抗生素的原则是什么？,（二）关于经验性用药1,1、经验性用药：在抗感染治疗中仍有一定地位。但是，所谓经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗生素，而必须建立在临床医生对特定区域特定人群致病的流行情况和耐药情况充分了解的基础上。当然，在治疗过程中，仍必须及时根据细菌培养和药物敏感试验结果对治疗方案进行认证或修改。对免疫功能低下的病人，为了避免感染扩散，经验用药显得更为重要。,2、对危重病人的用药,一但诊断确立就开始应用广谱抗生素，剂量要足，即所谓猛击。过去在抗生素治疗上曾有个误区，即所谓阶梯或升级治疗。应该一步到位（当然不能越位，开始用药不足（包括剂量、疗程、药物档次）将给治疗带来难于弥补的结果。,3、降阶梯治疗,即是抗感染的经验性治疗方案，它具有两个特点：一、开始即使用广谱抗生素以覆盖所有的致病菌二、随后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。第22届国际化疗会议阐述了对ICU中院内获得性感染适当起始治疗明确概念，对降阶梯治疗予以充分肯定。,（三）关于预防用药,研究表明，I 类手术感染率为2-5%，II 类为10%，III类为20%，IV为40%，不用比用的感染率高10倍。有人认为，清洁的非植入性外科或妇产科手术应尽量避免预防性应用抗生素。需要使用者一般选择第二代头孢菌素，用药时间不宜过长，于术前半小时（一般主张在麻醉诱导期）给一次剂量，术期超过4小时者可追加一个剂量。对于大多数胸、腹、盆、腔等大型手术，除术前、术中用药外，可连续用药2-3天，但应注意不要把预防性应用和治疗应用抗生素混为一谈。所谓术前三天、术后三天的用法是一个误区。,（四）关于局部用药,有报告说，局部应用抗生素时，用药区域药物高峰浓度比静脉用药要高两倍以上，可显著提高切口各层组织及炎性渗液中抗生素的有效浓度杀灭存留于死腔、剖面、组织间隙的细菌，而剂量却不到静脉用药的1/10。每个病例仅选用一种全身用抗生素，如庆大霉素、羧苄青霉素等，少数品种可联用甲硝唑。有的只需用1-2次，最多也只需6-7次，无需长期使用。应注意指征明确，如严重污染切口，已感染切口、需切除化脓病灶切口及脓腔冲洗等，不可多品种、大剂量、长时间使用，注意有无过敏、耐药等不良反应。,（五）关于二重感染,长期应用广谱抗生素后，敏感菌受到抑制，而未被抑制者则乘机大量繁殖，出现抗菌药物应用过程的新感染，此外免疫功能低下的病人也易继发感染，这些统称为二重感染。在广谱抗生素中，泰能（亚胺培南+西司他丁钠）99%经肾排泄，极少排入胆和胃肠道，不引起肠道菌群失调。因而不会导致肠道二重感染。要加强监测，结合临床情况并判断是否用抗真菌药，如病人是否有免疫功能下降，应用激素等。抗真菌最好应用二性霉素B，可从小剂量开始。,（六）关于联合用药,联合用药应用的条件：（1）抗菌谱应尽量广，联合应用的两种药物，其抗菌谱相互补充。（2）联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性，另一种也不宜为细菌对之呈高度耐药者。（3）细菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈现协同或相加作用。（4）两者具有相似的药物动力学特征，即吸收、分布、代谢、排泄基本一致。,2、联合用药的指征,（1）病因未明的严重感染（2）单一药物不能控制的混合感染（3）较长期用药细菌有产生耐药性的可能者（4）联合后使毒性较大的药物剂量得以减少。,3、两种抗菌药物联用效应-1,杀菌剂 + 杀菌剂 协同作用繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 协同作用繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、 万古霉素静止期杀菌剂：喹诺酮类、氨基糖苷类、多粘菌素抑菌剂 + 抑菌剂 累加效果或作用部位竞争拮抗快效抑菌剂：林可霉素、大环内酯类、氯霉素、四环素慢效抑菌剂：磺胺类杀菌剂 + 抑菌剂 效果不定有可能出现拮抗，除确有临床效果，一般不宜联用。静止期杀菌剂 + 快速抑菌剂 累加作用 慢效抑菌剂,3、两种抗菌药物联用效应-1.2,在某些特殊情况下需要杀菌药与抑菌药联合应用时:先用杀菌药 + 后用抑菌药 相加作用（足量足疗程）,3、两种抗菌药物联用效应-2.1,(1)喹诺酮类药物 + 万古霉素 肾毒性(2)喹诺酮类药物 + 氯霉素 抗菌作用 不良反应 (或红霉素) 肝肾毒性 神经系统(3)环丙沙+ 阿霉素 氧基毒性 (或呋喃西林) 且肾损害 因为环丙沙星可使氧基增加(4)氯霉素(或红霉素) + 林可霉素 抗菌作用 因为前两者可在靶位上置换林可霉素类,或阻抑后者与细菌核糖体50S亚基的结合。,3、两种抗菌药物联用效应-2.2,阿米卡星和林可霉素或克林霉素两药配伍使用或先后分开使用均可发生严重毒性作用。温州地区1996年7 8月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死。阿米卡星和林可霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物后迅速发生行动和呼吸困难，抽搐而死。上述两药联用的毒性似与两药的半衰期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内两药联用均有一定危险性。呼吸衰竭是死亡原因。氨基糖苷类抗生素和林可霉素有共同副作用点，即对神经肌肉接头的阻滞作用，目前林可霉素引起神经肌肉麻痹的机理还不清楚，氨基糖苷类是竞争抑制钙离子转运，阿米卡星和林可霉素的增毒机理是否是两药阻滞作用叠加还是其它更重要因素引起增毒，氯化钙的解毒作用是否只是拮抗阿米卡星的作用，还是同时拮抗林可霉素，有待深入研究。,克林霉素不宜与红霉素或氯霉素同用2-3,克林霉素（抑菌剂）+红、氯霉素（抑菌剂） 作用部位竞争性拮抗氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品，或阻抑后者与细菌核糖体50S亚基的结合，体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用，故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。,3、两种抗菌药物联用效应-3,（4）环丙沙星 + 磺胺嘧啶 绿脓杆菌 金葡菌 磺胺嘧啶能改善细胞膜的通透性，增加细菌对环丙沙星的摄取，并减少了单用环丙沙星时产生的耐药性。（5）环丙沙星 + 乙胺丁醇 非典型分支杆菌 单独作用环丙沙星不能抑制禽分支杆菌，但与抗结核药乙胺丁醇联用，可使76%的分枝杆菌分离株敏感，28%有协同抑制作用。,3、联合用药实例-4,国内外临床资料表明，以下几种是有效的联合：内酰胺类+氨基糖苷类+甲硝唑万古霉素+庆大霉素喹诺酮类+头孢菌素类抗生素+抗霉菌药,3、联合用药实例-5,（1）碳青霉烯类抗生素 + 克拉霉素,抗形成菌膜的绿脓杆菌,（2）内酰胺类 + 氯霉素,脑脊液药物浓度增加,（3）磷霉素 + 抗生素,骨组织药物浓度增加,3、联合用药实例-6,磷霉素 + 诺氟沙星耐药伤寒、绿脓杆菌 其机理是：磷霉素使细菌表面损伤，破坏细菌细胞壁，便于诺氟沙星更好的进入菌体内发挥作用。,治疗,（六）常见耐药性致病菌的抗生素选择,1、耐青霉素肺炎球菌（PRP）：对低中度感染可加大青霉素用量或改用广谱头孢菌素对高度耐药菌感染可先用三代头孢菌素中的头孢噻肟或头孢曲松必要时联用万古霉素，也可先择第四代头孢菌素类或碳青霉烯类亚胺培南、米洛培南、必安培南、帕尼培南。,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）选用 万古霉素,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：（1）万古霉素为首选，严重病例单用无效时加用阿米卡星、磷霉素、或利福平。（2）酶抑制剂复合物如头孢哌酮/舒巴坦能增强药物对PBP2a和PBP4的亲和力，对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）效力增强。 万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥速效杀菌作用。但其作用部位与青霉素类及头孢菌素类不同，主要为抑制细胞壁糖肽的合成，也可能改变细菌细胞膜的渗透性，并选择性地抑制的生物合成。,2、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）治疗,A、肺炎链球菌性脑膜炎：可选用1）大剂量青霉素或阿莫西林2）头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟3）氟喹诺酮类4）耐药肺炎链球菌 脑膜 炎 应测定该菌对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松的敏感水平。,万古霉素+广谱头孢菌素+利福平,耐青霉素肺炎链球菌的治疗,B、肺炎和败血症（1）中等耐药的PRSP选择内酰胺类抗生素（2）头孢噻肟、头孢曲松C、中耳炎（1）大剂量的阿莫西林、或二代头孢菌素（2）克林霉素D、中枢以外的肺炎链球菌感染：还可选用复方新诺明、克林霉素、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、奎宁环硫甲基普那霉素二氨乙基磺酰普那霉素。,第四代头孢菌素马斯平（头孢吡肟）,F、马斯平（maxpime,cefepime) 对多种PBP有高度亲和力，能克服以往内酰胺类抗生素之不足。能杀灭产AmpC酶和ESBLs酶的细菌。,3、治疗超广谱内酰胺酶（ESBLs)细菌的几种选择药物：马斯平首选-1,（1） 内酰胺酶抑制剂复合物：替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦。哌拉西林/他唑巴坦对部分ESBLs有活性，但易产生耐药性。且对AmpC无活性。（2）碳青霉烯类（亚胺培南）：对ESBLs和AmpC都有较好的活性。它的使用，使ESBLs细菌感染的病人数明显下降44%，但它的抗菌谱广，易产生二重感染，引起耐亚胺培南的铜绿假单胞菌的发生率明显上升69%（3）头孢吡肟（马斯平）：对ESBLs酶和AmpC酶耐药的细菌，临床治愈率为93%，细菌清除率为100%，并不增高耐药率。具有高治愈率、高稳定、低诱导特性。（4）头孢吡肟替代头孢他啶控制AmpC酶细菌并恢复其敏感性。,（4）其它：头霉素类：头霉素 氧头孢烯类：拉氧头孢 氨基糖苷类：,3、治疗超广谱内酰胺酶（ESBLs)细菌的几种选择药物-2,策略性替换第三代头孢菌素的首选药品马斯平,头孢吡肟替换第三代头孢菌素治疗耐药肠杆菌属的感染，替换前耐药菌对头孢他啶和头孢噻肟的敏感率均为10%，而替换后敏感率均上升至90%，两者差别十分显著（P=0.0003)。耐药性发生逆转是因为第四代头孢菌素能杀死AmpD基因突变的耐药菌株。,4、质粒介导的产内酰胺酶（AmpC)细菌选用马斯平,（1）质粒介导的内酰胺酶（AmpC)细菌：选用第四代头孢菌素马斯平、碳青霉烯类（2）联合用药： 马斯平（头孢吡肟