常规CSEA中剖宫产产妇的容量管理_

,常规剖宫产术在CSEA中的容量管理体会,2,兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的 优点（快、长）阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）不同比重、不同局麻药的效果,CSEA是目前常规剖宫产术最常用的麻醉方式,1,CSEA的 作用特点,麻醉前1530分钟内静脉输入1020ml/kg的液体,常规做法扩容,2,有关扩容容量的争论* 预充10ml/kg与20ml/kg的乳酸林格 液对产妇腰麻后低血压的预防效果 相当，且不宜再增加* 即使扩容使产妇的CO增加，仍不足 以代偿椎管内麻醉后动脉血压的下降,Med J Malaysia.2009 Jun;64(2):114-117Anesth Analg, 2009, 109(6):1916-1921,不同的容量管理方案,2,关于晶/胶体的争论胶体液更有利于血管内容量的维持晶体液的成分则与人体体液更为接近,使用何种液体取决于麻醉医师对产妇具体情况的判断,不同的容量管理方案,2,升压药受体激动剂* 麻黄碱：升血压与心率* 去氧肾上腺：升血压并反射性降心率，可能对心动过速的产妇与酸碱失衡的胎儿更有利,Anesthesiology,2007,106(4)843-863,不同的容量管理方案,2,升压药联合扩容* 联合使用去氧肾上腺素时，以1L胶体或晶体扩容，产妇的CO、低血压发生率、脐动静脉血气的pH与BE无差异* 腰麻后1.25mg/min麻黄碱联合晶体1000ml与麻醉前预充20ml/kg晶体或500ml胶体的产妇相比，低血压与恶心呕吐发生率明显降低，脐动、静脉血气无差异,Anesth Analg. 2011,113(4):803-810Anaesth Intensive Care,2010, 38(4):647-653,不同的容量管理方案,低血压发生人次= 0.218 34.206 x去氧肾上腺素的持续 +1.096 x去氧肾上腺素总量0.214 x 腰麻用药种类 各系数经标准化后为： 去氧肾上腺素 的持续量（-2.200） 去氧肾上腺素总量（1.837） 腰麻用药种类（-0.059）,多元线性回归方程 ：调整R2=0.889共线性分析：条件索引值15,1、 麻醉前不快速扩容，按常规根据术前缺失量+生理需要量+术中缺失量计算以晶体匀速静滴2、 在注射腰麻药物的同时，静注去氧肾上腺素1g/kg的负荷剂量、并继以0.250.35g/kg/min的持续量3、 去氧肾上腺素维持至手术缝合子宫时开始减量、至关腹时停药,具体做法,从生理角度看：1、出婴后，即会有600-800ml的血液进 入中枢循环* 2、随着麻醉平面的下降，回心血量增加麻醉后使用短效缩血管药物既能维持血压稳定，又可能较麻醉前快速扩容的做法更有利于减少产妇心脏的负担从经济角度看：减少昂贵的胶体用量， 节省医疗费用,* 斯坦福临床麻醉全书，2005:770,关于妊高症产妇剖宫产术的麻醉体会,1、病史（合并症、心衰史等）2、心、肺代偿潜力3、凝血功能4、水、电解质、酸碱情况,1、扩张受阻滞区域的血管，减轻心脏的前负荷（静脉系统）与后负荷（动脉系统）2、起效迅速、镇痛完善、抑制交感神经兴奋性、减轻应激反应、具有一定的镇静作用3、产妇清醒、反流误吸风险较全麻低,优点,1,CSEA在妊高征中的使用,1、术前抗凝剂的使用情况2、麻醉穿刺困难：水肿（白蛋白低）、 不配合3、维持合理的血压：短效降压药应维 持至麻醉前方可停药、升/降压药 物的使用、补充胶体4、出婴后子宫收缩导致回心血量增加： 必要时重启降压药或/和使用B受体 阻滞剂、利尿剂、强心（西地兰、 小剂量多巴胺）、加强镇静镇痛,注意事项,1,CSEA在妊高征中的使用,2,优 点1、适用于各种危重、紧急的情况2、控制呼吸道、保证氧供 缺 点1、产妇气道保护性反射受抑制，气管 插管与拔管阶段反流误吸风险高； 若遇到困难插管/通气，窒息风险高2、全麻药物对胎儿的抑制3、拔管阶段、拔管后因循环、疼痛控 制不佳易诱发心衰,优点 与缺点,全麻在妊高征中的使用,2,1、麻醉前评估产妇的气道情况、充 分准备（纤支镜、喉罩、清醒插 管等）2、给予产妇充分吸氧去氮；尽量缩 短胎儿接触全麻药物的时间；使 用超短效阿片类药物（瑞芬太尼） 诱导3、胎儿断脐后使用芬太尼/舒芬太尼 加强镇痛,注意事项,全麻在妊高征中的使用,2,4、肌松药的使用：诱导时给予足量， 术中尽量不追加、术毕尽量不拮抗5、麻醉复苏阶段须控制血压、心率防 止心衰，多需重启降压药6、拔管后须小心血压过高或过低，做 好重新插管的准备7、CVP的意义：重趋势轻数值、应结 合血压与心率作综合评估 外周动脉置管测压,注意事项,全麻在妊高征中的使用,麻醉科 陈郡兴,关于胎盘植入剖宫产术的麻醉体会,1、短时间内出血量巨大2、一部分出血量较隐蔽，易导致误判3、可能损伤邻近脏器（肠管、膀胱等）4、术后出血可能需再次手术,兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的 优点（快、长）阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）不同比重、不同局麻药的效果,手术基本步骤,1,CSEA的 作用特点,2,1、先腰硬联合麻（输尿管置管）， 后全麻（剖宫产）2、监测：ABP、CVP、动脉血气及电 解质、凝血功能、体温、 气道压力等3、术前及输尿管置管时：急性超容 性血液稀释（AHHD） 术中：循环支持 关腹：恢复Hct 其他：保温,麻醉要点,25,超容性血液稀释（AHHD）,1、 CSEA痛觉阻滞平面达胸6水平2、晶体/胶体1 CVP-6umol/l、 Hct25%、Hb8.5g/dl 产妇无不适主诉3、液体加温,循环支持：维持尿量0.5ml/kg/h、 MAP55-60mmHg,1、双腔深静脉导管、2条外周静脉通道(16-18G)2、血管活性药物： 去氧肾上腺素(0.2-2ug/kg/min) 去甲肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 多巴胺(3-10ug/kg/min) 3、NaHCO3 : 建议PH7.2, BE-6umol/l才用4、糖皮质激素：甲强龙40-80mg、地米5、加温输液、保温毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：护胃、降血糖（10umol/l）,血液保护,1、AHHD2、止血三联：氨甲苯酸（抗纤溶）