冠心病的诊断治疗

冠心病的诊断与治疗,首都医科大学附属安贞医院李艳芳,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛,冠心病的辅助检查,2. 核素心肌灌注显像药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及,冠心病的辅助检查,3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭,一、冠心病危险因素的控制,1. 控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂,2. 控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施： 饱和脂肪总热量的7% 胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、 低糖和高纤维素；,降脂治疗,根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症： 周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤* 10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险*极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类：洛伐他汀： 4080mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：来适可，4080mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标： 完全戒烟，并避免再次吸烟措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,5. 控制体重,目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6. 运动,目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,7. 心理社会因素,对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg),二. 冠心病的药物治疗,1.抗凝/抗血小板药物,血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/天推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩,1.抗凝/抗血小板药物,氯吡格雷：波立维用法：300600mg/日，维持量75mg/日 ADP + 信号转导血小板受体 适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后,1.抗凝/抗血小板药物,噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。,2. 溶栓药物,1、尿激酶2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶,3. 抗心绞痛药物,（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率,（1）受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞剂，2.520mg/日，分12次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.2550mg/日，分23次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂， 25200 mg/日，分23次服用；静脉5 mg/次，间隔 5min后可再给12次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25100mg/日，分12次口服治疗目标：用药后心率降至5060次/分,受体阻滞剂的禁忌症,心率60次/min收缩压0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良,相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病,（2）硝酸酯类,作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脉痉挛,钙拮抗剂,冠脉狭窄,受体阻滞剂,硝,酸,酯,硝酸酯适用于所有类型心绞痛,硝酸酯禁忌症,绝对禁忌证：该类药物过敏,相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病,严重主动脉瓣狭窄,低血压,(,收缩压,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制剂,24,小时内,硝酸甘油,四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，疗效持续1.57分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释 放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有 效治疗剂量，持续滴注2448h。注意：耐药性的产生和预防,二硝酸异山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min， 剂量范围27mg/h,单硝酸异山梨酯,口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山苏，长效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）,（3）钙拮抗剂,非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽， 合贝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/ kg / min， 滴注时间48h2. 维拉帕米：异搏定， 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,禁忌症,AMI急性期动脉收缩压265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女,思考题,1.对冠心病高危病人如何进行降调脂治疗?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 个数字?3.硝酸酯类药物的作用机制和静脉用药的特 点?,病例1,男性，60岁，发作性胸骨中下