超级巨大的T波倒置

,“超级”巨大T波倒置Case Report,林丰夏,76岁男性，高血压病史10年，血压最高200/120 mmHg，不规律服药，血压控制不详。因突发呼吸困难5小时入我院急诊。5小时前卧床休息时突发呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸，伴大汗淋漓，持续不缓解。,体格检查入院时查体：神清，血压236/148 mmHg，颈静脉怒张，心界轻度向左扩大，心率110次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺可闻及干湿性啰音，双下肢轻度浮肿。,实验室检查血气分析：PO2 61.6 ，PCO2 38 PH7.238NT-proBNP3000 pg/ml；电解质正常；肌钙蛋白I 0.06 ng/ml，最高0.23 ng/ml。,辅助检查头部、腹部CT正常；胸部CT提示双侧少量胸腔积液。急诊超声心动图：室间隔14，左室舒张末内径59，左室后壁11，提示左心增大，室间隔增厚，左室节段性运动异常，EF40%。,诊疗经过急诊考虑急性左心衰：高血压急症？急性冠脉综合征？予以吗啡、呋塞米、硝酸甘油注射液治疗后呼吸困难逐渐缓解。转心内科继续治疗，予以双抗、呋塞米、螺内酯、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙治疗。入院第7天行冠脉造影提示三支病变，前降支中段严重狭窄，血流良好；钝缘支严重狭窄；后降支严重狭窄，血流明显受限，于后降支置入支架。复查超声心动图所见：室间隔14，左室舒张末内径59，左室后壁11，EF52%，提示左心增大，室间隔增厚，左室后下壁和后间隔内膜回声增强伴运动异常。,入院前4月无症状体检时心电图,入院时心电图（呼吸困难发作）,入院时10分钟后复查心电图,1. 本例患者入院后呼吸困难发作时心电图示T波倒置，10分钟后T波倒置达3.6 mv，结合临床，病因考虑为？A. 心肌缺血损伤B. 心肌肥厚C. 高血压危象D. 急性左心衰交感风暴E. 其他原因引起的交感风暴：嗜铬细胞瘤、脑出血、应激性心肌病2. 本例巨大T波倒置的主因您是如何考虑的？,入院2小时后复查心电图（呼吸困难缓解）,入院第3天复查心电图,入院第4天复查心电图,入院第10天复查心电图,1月后复查心电图,出院诊断急性左心衰；冠心病 不稳定性心绞痛；高血压病 高血压性心脏病。用药情况出院后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培哚普利、苯磺酸氨氯地平、美托洛尔、呋塞米、螺内酯。随访情况门诊随访至今5年，目前已82岁高龄。出院后一直未发作呼吸困难，无胸痛，血压控制可。,本例总结1. 高血压左室肥厚、心肌缺血、急性左心衰交感过度兴奋共同导致本例超级巨大倒置T波。2. 巨大倒置T波可发生于非缺血性急性肺水肿（绝大多数合并有高血压左室肥厚），不负性影响住院期间的预后。3. 巨大倒置T波发生于急性心肌缺血或心梗，是心肌可存活的标志。,讨论 巨大倒置T波是指体表心电图有3个以上导联出现深度1.0 mv的倒置T波，常见于心尖部肥厚型心肌病巨大倒置T波，缺血性巨大倒置T波及Niagara瀑布样T波。,巨大T波倒置的机制和意义病理生理机制：多重因素叠加，心肌缺血损伤、心肌肥厚、严重高血压（左室舒张末内压增加）、急性左心衰交感过度激活电生理机制：正常心肌分内中外三层，三层心肌复极强度和时程不同，这一差别称为心室梯度。正常时心室梯度的方向由激动时间较长的部位（心内膜）指向激动时程较短的部位（心外膜），因此正常时T波直立。当存在心肌肥厚、心肌缺血、交感激活时均可造成心外膜复极时程延长，导致心室复极梯度的方向则从左心室心外膜指向心内膜，使原来直立的T波变为倒置。当上述任