重型肝炎并发症的处理

重型肝炎并发症的处理及人工肝技术,解放军第三零二医院 辛绍杰,一、重型肝炎和肝衰竭概念,1.重症肝炎-Lucke 于 1944年提出2.暴发性肝衰竭-Trey等于1970年提出 -起病8周内出现肝性脑病3.急性肝衰竭的概念-英国Gimson 等于1986年提出-起病8周内出现肝性脑病 缓发性肝衰竭-起病8-24周内出现肝性脑病4.法国Bernuau等 1986年 血浆凝血因子II和凝血因子V降至50%以下 无肝性脑病者-AHF 起病2周内发生肝性脑病-称为FHF 起病2-12周发生肝性脑病-亚暴发性肝衰竭,是多种原因引起的广范围的肝细胞坏死、急遽严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征 以凝血因子血浆含量降低、低于50%（凝血酶原活动度低于40%）为标准 肝性脑病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其发展的慢性肝病所引起的肝衰竭，在我国命名为重型肝炎,急性肝衰竭（广义） 暴发性肝衰竭 2周内 亚急性肝衰竭 2-8周 迟发性肝衰竭 2-6月终末期肝衰竭 主要是肝硬化,急性重型肝炎 2周内亚急性重型肝炎 15天-24周慢性重型肝炎,二、我国重型病毒性肝炎的特点,病原学,我国重肝的病因以HBV为主，占89.7%（507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各占0.2%病毒不明及重叠感染各3.5%,其中乙丙重叠6例，1.1%； 乙戊4例，0.7%； 乙甲3例，0.5%； 乙庚3例，0.5%； 乙+CMV、乙甲戊、乙甲丙、乙丙庚各1例 虽然各型肝炎病毒均可引起重肝，但乙肝占绝大多数。,各型重肝的发生率,565例中：急性重型9例，1.6% 亚急性重型36例，6.4% 慢性重型520例，92%我国的重型肝炎中以慢性重型为主，也就是慢性肝衰竭。 国际上只有急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，没有慢性肝衰竭。 急性与亚急重肝主要是没有肝病史的患者,重型肝炎变重的诱因,急性、亚急性重型往往与感染病毒后，机体的强烈免疫反应有关。慢性重型（包括无症状带毒者）往往有以下原因： 重叠感染或病毒变异 极度疲劳、紧张、生气、吵架后 症状已明显，但未引起重视，未休息 饮酒一次较大量 感染，尤其是不佳饮食后的胃肠炎，大量内、外毒素侵入肝脏 情绪不好免疫功能降低 重感冒 机体免疫反应性改变,慢性重肝的发病基础,1.有慢性肝炎史或肝硬化病史2.慢性无症状乙肝病毒携带史3.无肝炎病史及乙肝病毒携带史，但具有慢性肝病体征、影象学改变及生化检测改变,4.肝活组织检查支持重肝5.慢性乙肝或丙肝重叠其他肝炎或其他病毒感染时要具体分析，排除甲、戊、庚等肝炎病毒引起的急性或亚急性重肝,三、重型肝炎并发症与预后,重型肝炎肝外脏器主要病理改变 大脑,重型肝炎肝外脏器主要病理改变 肺部,重型肝炎肝外脏器主要病理改变 心脏,重型肝炎肝外脏器主要病理改变 肾脏及肾上腺,重型肝炎肝外脏器主要病理改变 消化系统,夹杂症与合并症,重型肝炎的死亡原因,与预后密切相关的因素,负相关因素： PA 白蛋白 CHE 直/总胆红素 胆固醇 血小板,正相关因素： 总胆红素 白细胞 球蛋白 年龄 r-G,各型重肝发生合并症的百分比,82例急、亚急性重型肝炎生存分析 回归系数 标准误 P值 相对危险度R自发性细菌性腹膜炎 1.741 0.744 0.019 5.704肝性脑病 1.671 0.584 0.004 5.318肝肾综合征 2.693 1.189 0.024 14.776电解质紊乱 0.199 0.965 0.837 1.220其他 0.724 1.025 0.480 2.063,慢重肝并发症与预后,慢重肝患者并发症发生及病死率情况(520例)并发症 发生例数 发生率（） 病死率（） 腹水 454 87.3 74.9 胸水 83 16.0 74.7 自发性腹膜炎 265 51.0 74.3 其他感染 129 24.8 76.7 电解质紊乱 396 76.2 80.1 肝性脑病 221 42.5 90.5 脑水肿 92 17.6 100.0 脑疝 31 5.9 100.0 上消化道出血 109 20.8 92.7 肝肾综合征 84 16.2 97.6,并发症的多少与预后,并发症的多少与病死率的关系 并发症的种数 病死率（%） 无 0.0 13种 10.7 4 6种 69.2 7种 100.0 差异非常显著（P=0.000）,重型肝炎的预后与并发症有密切关系对并发症的处理,直接影响到整体的治疗效果,四、重型肝炎主要并发症,（一）肝性脑病 与脑水肿,肝性脑病和脑水肿,肝性脑病发病机制1.毒性代谢产物堆积 氨 酚 中分子物质 脂肪酸2脑屏障通透性改变3.负氮平衡 4.酸碱平衡紊乱 5.神经胶质细胞病变 脑组织对损害因素过分敏感,肝性脑病,肝性脑病发病机制1.氨中毒假说 氨+谷氨酸谷氨酰胺a-酮戊二酰胺干扰脑三羧循环2.假性神经递质假说 多巴胺 去甲肾上腺素3.血浆氨基酸失衡假说 芳香族支链支/芳比值芳香族入脑4. r-氨基丁酸/苯并二氮卓假说,肝性脑病时脑内神经递质变化兴奋性递质 乙酰胆碱 正常或升高 去甲肾上腺素 下降 多巴胺 不定 谷氨酸盐 下降 门冬氨酸盐 下降抑制性递质 5羟色胺 升高 氨基丁酸 升高 谷氨酰胺 升高 甘氨酸 升高,肝性脑病发病机制,肝性脑病发病机制肝性脑病是在肝功能减退或门-体侧支循环时毒性物质，包括肠源性含氮产物作用于异常敏感的中枢神经系统的综合效应氨中毒仍处于HE发病机制的中心地位主要表现为意识和行为异常,肝性脑病的最新定义及分型,传统观点： HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现：意识障碍、行为异常及昏迷 门-体脑 病 急性脑病 慢性脑病,肝性脑病的最新定义及分型,有关HE的最新共识（2001年）第11届消化病学大会(WCOG)工作小组:HE的定义、命名、诊断及定量；美国胃肠病学学院实践资料委员会（The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology）:HE实践指导将 “严重肝病”修正为“严重的肝功能失调或障碍”将HE分为三种主要类型 A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴发的急性HE B型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常 C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性,类型 定 义 亚 型 亚 型 分 型A 急性肝衰竭相关HE B 门-体分流相关HE， 且无内在肝细胞疾病C 与肝硬化及门脉高压 和/或门-体分流相关HE 发作性HE 诱因型 自发型 (无明显诱因) 复发型（1年内2次以上HE） 持续性HE 轻型 I级HE 重型 II-IV级HE 治疗依赖型 轻微HE （亚临床HE）,肝性脑病的新分类法,A：acute liver failure; B: bypass; C: cirrhosis,Ferenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721,轻微HE的诊断,诊断前提是除外症状性HE，它可分为语义性（semantic）和事实性(factual)两类语义性测试：精神测量试验异常而临床神经精神学检查正常事实性测试 轻微HE可能系与发作性或持续性HE发病机制不同的诊断实体 临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行定量及定性评估电活动分析方法：临界闪烁频率(CFF)在诊断轻微HE方面具有敏感、简便及可靠的优点,鉴别诊断重度肝性脑病（级）应与其它引起昏迷的疾病鉴别：重症乙脑、流脑、毒痢、流行性出血热等感染性疾病尿毒症昏迷、低血糖昏迷、水电解紊乱、精神分裂症等,肝性脑病分度亚临床脑病： 无症状，智力、个性、意识改变 EEG（-） 视觉诱发电位（VEP）（+）度：性格改变，行为异常，无欲，迟钝，焦虑，EEG（-）VEP（+） 度：睡眠倒错，精神错乱，定向力障碍（时间、地点、人物） 计算能力减退，扑翼震颤（+） EEG（+） VEP（+）度：昏睡，尿便失禁 EEG（+） VEP（+）度：浅昏迷，深昏迷 EEG（+） VEP（+） 扑翼震颤是脑病的特征性体征 还可有肌张力增高，腱反射增强，踝阵挛，膑阵挛等神经体征,肝性脑病与预后,肝性脑病与病死率（520例） 肝性脑病 病死率（%） 无 57.4 I度 60.0 II度 83.3 III度 96.2 IV度 100.0 差异非常显著（P=0.000）,肝性脑病的防治,减少氨及其他毒性物质:禁食或限制蛋白质摄入半乳糖苷果糖（乳果糖）保持大便通畅谷氨酸盐、精氨酸、乙酰谷酰胺应用调整血浆氨基酸谱脱水降颅内压：甘露醇等,肝性脑病的治疗,去除诱因 镇静剂 肝毒性药 出血 饮食蛋白超过耐受量 氮质血症 低钾 感染 便秘 缺氧 利尿,肝性脑病的治疗,减少含氮毒素的产生和吸收： 蛋白 每日0.5g/kg，逐渐增至每日40g 植物蛋白质每日4080g 液量15002000ml（不包括脱水药） 乳果糖（lactoluse） 每日30-90ml 乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g 食醋灌肠 30-50ml加入100-200ml盐水中 保留灌肠 1/晚 头孢唑啉 新霉素 甲硝唑等清洁肠道,肝性脑病的治疗,降低血氨 以乳果糖为主的综合性治疗 精氨酸盐促进氨进入尿素循环，可用于慢性分流 乳果糖引起腹泻，减少肠道菌群从而减少氨的产生在结肠被细菌分解为乳酸，酸化肠内环境，减少氨的吸收与内毒素结合排出抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子,肝性脑病的治疗,减少含氮毒素的产生和吸收： 各种来源进入肠道的氮素，经细菌分解为氨弥散入血 非吸收抗生素抑制肠道菌群繁殖，清洁肠道，降低氨的形成 头孢唑啉、甲硝唑 新霉素 急性肝衰竭：3-6g/次，3次/d，1-2周 慢性肝衰竭：1-2g/次，3次/d，长期服用， 定期查肾功能、听力,鸟氨酸-门冬氨酸雅博思,鸟氨酸可为尿素循环提供底物，门冬氨酸可通过转氨作用，生成谷氨酸盐 静脉滴注 口服急、慢性HE初步应用，疗效满意,谷氨酸盐,肝衰竭时血脑屏障受损细胞外间隙中谷氨酸含量增高，如输注谷氨酸盐则含量更高，堆积的谷氨酸超过重摄取和降解，即持续刺激其受体而损伤神经细胞氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，谷氨酰胺在Na-K-ATP酶的作用下随Na进入细胞内，同时带入一定量的水，参与细胞毒性脑水肿的形成,抑制假性神经递质，纠正氨基酸失衡HE时脑内许多神经递质的代谢异常，去甲肾上腺素减少，5-羟色胺、章胺和其它胺类增加，脑病与多巴胺能神经传递的抑制有关。左旋多巴多巴胺前体，可通过血脑屏障，使一些脑病患者有短暂清醒，但无长期效果支链氨基酸-支链/芳香氨基酸比率异常，但多中心大组病例对照试验未能证明其对脑病的治疗价值,维持内环境恒定，纠正负氮平衡，防治水、电解质、酸碱失衡,低热量所致的负氮平衡，不亚于高蛋白饮食的危害性 1200-1600kCal/d 糖、氨基酸补液量1500-2000ml/d或 前一日尿量+500-700ml/d 前一日尿量+300-500ml/d，有稀释性低血钠及功能性肾衰者补钾 3-6g氯化钾/d尿量700ml/d 6-9g/d有明显低血症镁Na-K-ATP酶激活剂，缺乏时Na内流，K外溢 门冬氨酸钾镁20-40ml（K10.6-12.2mg/10ml；Mg3.9-4.5mg/10ml）钙低镁血症时，血钙想骨骼内转移,脑水肿,520例中92例 17.6% 病死率100.0% 暴发性乙肝中脑水肿80%以上发生机制血管性： 血脑屏障损伤 血浆蛋白漏出，细胞外积蓄了富含蛋白的液体细胞外水肿细胞毒性： 细胞膜渗透调节异常，脑细胞肿胀 这两种病变有不能分开的共同原因：Na-K-ATP酶的抑制，毒性物质引起的血脑屏障通透性改变和神经细胞的原发损害,频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力 血压升高 脉压差增大 视力模糊 失明 呼吸节律改变 球结膜水肿 嗜睡 烦躁 昏迷加深,脑水肿表现,防治脑水肿,头部抬高30度，安静，减少刺激，避免咳嗽，呕吐，注意输液量和血管 扩张剂的应用纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等监测血压：低血压降低脑血流量，必须纠正；高血压是对颅内压增高的 补偿性反应，但收缩压 20Kpa，给予降颅压直接监测颅内压（Intracranial pressure，ICP）：硬膜外导管 维持ICP2.7kPa ICP2.73.3kPa时， 甘露醇250ml 1/4-12h 戊巴比妥100150mg静注， 1/15分钟，4次 然后持续静滴每小时13mg /kg 脑灌注压（CPP=平均动脉压-颅内压）: 维持6.7kPa，过低易致脑缺血性损伤,甘露醇的应用,收缩压 20Kpa或ICP2.73.3kPa时肾功能正常可反复快速输注血浆渗透压310，每次输注可利尿250ml血浆渗透压低时无利尿效应，应先输血浆或白蛋白反复输注导致高渗透性和细胞脱水，在少尿病人用后未能利尿，应在30分钟后超滤掉3倍的输入量用此治疗的病人半数可发生肾功能不全，故宜用较小量0.3-0.4mg/kg已有明显肾功能不全时血液透析、PDF,（二）出血,原因：凝血功能障碍 1.肝脏凝血因子合成 因子 2.活化的凝血因子清除 3.纤维蛋白溶解 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成 5.血小板数量 功能异常 促凝活性异常 6.DIC,1.维生素K依赖性凝血因子合成减少II、VII、IX、X 不能合成正常的维生素K依赖性凝血因子，只能合成一种无r羧基的异常因子，这种因子的分子结构缺乏Ca的结合位点2.对凝血酶敏感的凝血因子合成减少V、VIII和纤维蛋白原 严重肝病时V因子合成减少、活性降低，降低了凝血酶原酶激活凝血酶原的作用 严重肝病时纤维蛋白原合成减少或合成异常纤维蛋白原，使血液凝固发生障碍 VIII因子使可溶纤维蛋白单体复合物发生交链，生成不溶性纤维蛋白，合成减少，使纤维蛋白生成减少或异常，致使出血症状加重,凝血功能障碍-肝脏凝血因子合成减少,血小板数量 寿命缩短，功能异常，促凝活性异常 造血细胞受损或被抑制 造血原料缺乏叶酸、维生素B12 产生抗血小板抗体和补体被激活 脾肿大或脾功能亢进，破坏血小板增加 并发DIC，血小板消耗增多,凝血功能障碍,纤维蛋白溶解亢进全身血管内皮损害 内皮细胞合成分泌组织纤溶酶原活化剂（t-PA）、尿激酶纤溶酶原活化剂活性（u-PA ）增强 PAI活性减低纤溶酶生成增多，水解纤维蛋白原和多种凝血因子 清除t-PA 、u-PA减少 DIC,凝血功能障碍,内毒素血症加重凝血机制的紊乱 内毒素损害肝细胞，释放组织凝血活酶样物质，激活外源凝血系统 损害内皮细胞，激活内源凝血系统和纤溶系统 诱发血小板减少，使血小板凝集、破坏 致中性粒细胞增多，释放多种促凝物质 损害肝细胞，加重凝血因子合成减少,凝血功能障碍,肝衰竭DIC发病机理,肝衰竭,肝细胞坏死-组织凝血活酶入血,凝血因子和抗凝血因子合成减少,活化的凝血因子清除减少,肝素灭活减少,单核巨噬细胞系统功能低下,内毒素血症血管,活性物质增加,凝血和抗凝血系统失衡,DIC,DIC,微循环障碍,出血,消化道出血性糜烂急性溃疡,肾急性肾小管坏死,肺肺水肿,胰急性出血坏死性胰腺炎,脑脑水肿,肝功能衰竭DIC,引起凝血异常的其他原因,循环抗凝物质增多肥大细胞产生肝素增多，肝脏产生的肝素酶减少，血小板第4因子活性减低肝脏合成异常凝血因子异常凝血酶、异常纤维蛋白原分子结构的涎酸含量多，聚合功能低微循环障碍和血管内皮细胞损害血管通透性增加,出血的表现,皮肤粘膜出血 鼻衄 呕血、便血消化道出血 颅内出血 DICPT延长代表因子II、V、VII、X的凝血活性低于正常人的25%肝促凝血活酶试验（HPT）-能较精确反映半衰期较短的II、X、VII的变化，不能反映V的变化活化部分凝血活酶时间缺乏内源性凝血系统中任何一个因子或血循环中有抗凝物质时延长,出血的诊断处理,确定出血部位,区别是上消化道出血还是下消化道出血。上消化道出血有呕血和黑便，而下消化道出血往往没有呕血。大便的颜色与出血部位有关，上消化道出血多表现为柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果酱色或鲜红色。,估计出血量,根据排出血液的多少来判定，每天出血超过5ml出现大便潜血阳性，每天出血超过50ml出现黑便，胃储存血量超过400ml即出现呕血。根据血红蛋白下降程度来判断失血量，每1g（%）血红蛋白相当于300ml血，在失血早期血液处于浓缩状态，用液体补足后的血红蛋白值计算失血量才准确。,急性大出血根据血压、脉压差、脉搏和休克指数来判定失血量,一般治疗,卧床休息，观察神志和肢体皮肤冷湿或温暖情况，记录血压、脉搏、出血量和尿量，建立静脉通路，保持呼吸通畅，避免呕血引起的窒息，大量出血应禁食至出血停止后三天，少量出血可适当进流食，出血量大烦躁时可用镇静剂。,药物治疗,止血药物：止血药物如维生素K、安络血、止血环酸、止血敏等可以根据需要灵活应用。立止血是从巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和凝血激酶的作用，1-2ku/24小时，可以肌肉或静脉注射。凝血酶是从猪血中提取的，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起到止血作用。由于是动物蛋白，只能口服或局部喷洒，不能肌肉或静脉注射。,新鲜血浆或全血,贮存库血补充II、VII、VIII、X因子新鲜血可补充V因子、血小板 大量输血会使循环负担和微循环障碍加重 红细胞破坏产生的红细胞素等促凝因子、胆红素增加新鲜血浆是较好的血小板和凝血因子补充剂浓缩的凝血酶原复合物补充II、VII、IX、X输入血小板只有短暂效果,DIC的处理,首先处理感染、休克、脱水等新鲜血液输入有效可用新鲜血浆和红细胞肝素可改善DIC凝血参数，但增大出血危险,上消化道大出血的处理,降低门静脉压力,垂体后叶素和血管加压素垂体后叶素三甘氨酰加压素生长抑素类似物施他宁奥曲肽,垂体后叶素和血管加压素,作用机理是使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低，达到止血目的。,垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分钟0.2-0.4U速度静脉滴入，持续用12-24小时，控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1/4量，如再出血或止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5-0.6U。 血管加压素疗效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。,输注速度过快可致肠绞痛。年龄较大病人，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症，不影响其降低门静脉压力的作用。,可利新 (特利加压素) 是一种长效血管加压素类似物。作用机制与垂体后叶素相似，对心脏无明显影响，不减少反而增加肝动脉血灌注量，并能使平滑肌收缩维持更长时间，从而使降低门静脉压力的时间延长。每次2 mg，1/6h，控制出血后改为1mg，1/6h，持续应用18小时。止血有效率70%，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，因而是一种安全、有效的新药。,生长抑素及其人工合成物,生长抑素是1973年分离出来的由14个氨基酸组成的肽类激素。半衰期短，且价格昂贵，无药用价值，现临床常用其人工合成物。 能够选择性收缩内脏血管，减少内脏循环血量，降低门静脉压力。对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，降低奇静脉血流量。并且强力抑制各种胃肠激素，减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减慢胃肠蠕动。,不良反应有恶心、呕吐、眩晕、颜面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。孕归、哺乳期妇女、儿童不宜用。有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。,善宁 人工合成的8肽的生长抑素，保持了14肽主要功能集团，既提高了生物活性，又显著延长了半衰期（90分钟），有广泛的临床价值。首剂100g静注，接着以每小时25-50g静脉连续滴注，也可以皮下给药1次/8-12小时。施他宁 由于半衰期只有1-3分钟，需要持续静脉滴入，首剂250g，静注，之后3mg/24h，持续静滴。出血停止后，再继续使用24-48小时即可停药。,抑制胃酸分泌的药物H2受体阻断剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑胃粘膜保护剂丽珠得乐、思密达、硫糖铝、麦滋林,局部用药,冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 间断口服或胃管注入口服凝血酶500u 间断口服或胃管注入,双气囊三腔管压迫止血术,双气囊三腔管压迫术是治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。凡是确诊为食管胃底静脉曲张，首次大出血，量多，一般治疗不易收效者。药物，输血等治疗24小时出血仍然不止者。未进入深昏迷，尚能配合操作，无剧烈咳喘者，均可行三腔管压迫治疗。,气囊压迫一般持续12-24小时，出血停止后，可以放气，仍将管保留在胃内，再观察24小时，不再出血，方可拔管。三腔管止血率达到72%-92%，即使肝功能Child C级的病人也有68%的疗效。,内镜治疗,内镜下喷药内镜下电凝内镜下激光内镜下射频内镜下注射内镜下套扎,内镜下静脉曲张套扎术,套扎器的外罩接于内镜前端，带硅橡胶套圈的内环滑入外罩的内柱圈，其牵引线由活检孔牵出，内镜对准曲张的静脉，负压吸引进入内环呈红色，提拉牵引线使硅橡胶圈弹起套住静脉，结扎后静脉表面成紫红色息肉状，然后缺血坏死，1-2周后橡皮圈自行脱落随大便排出，局部形成小溃疡，两周后溃疡愈合。,（三）肝肾综合征 （HRS）,定义Arroyo, Gines, & Gerbes, 1996；Moreau & Lebrec 2003严重肝病+门静脉高压可逆性、功能性的肾衰肾小球滤过率(GFR)+肾血浆流量(RPF)-显著减少除外其他造成肾衰竭的原因 -功能性肾衰竭 肾脏缺乏病理组织学异常； 原位肝移植或肝功能恢复后肾功能随之好转； 肾脏移植给慢性肾衰竭者后肾脏有功能； 静脉使用氨基酸后保留有肾功能贮备。肾皮质外层血管的收缩，而皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流,（三）肝肾综合征 （HRS）,腹水病人年发病率约8% Bataller, Gines, Guevara, & Arroyo, 1997: Semin Liv Dis 17, 233. 在慢性重型肝炎中的发生率16.2%（84/520）,肝肾综合征（HRS）发生机制血管舒张理论,门脉高压,动脉血管扩张,有效血容量减少,肾血管收缩,肝肾综合征,Schrier, Arroyo, & Bernardi, et al., 1988,肝硬化,临床表现,Arroyo, V.,et al. 1996，Hepatology, 23, 164176.根据肾功能衰竭的进展和剧烈程度分为两型， I型和II型I型HRS肾功能衰竭重，进展快，2周内血肌酐超过2.5 mg/dL。I型HRS通常肝衰竭严重，预后差，中位生存期仅2周II型HRS肾功能衰竭较轻，进展慢，主要是造成难治性腹水，中位生存期6-12个月。,严重循环功能不全肾脏灌注不足,急性循环功能损害，如SBP,肾脏萎缩,肾脏血管扩张,肾脏血管收缩,I型 HRS,严重肝病+门静脉高压,动脉血管扩张,心功能不全,交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮抗利尿激素兴奋性增加,促进内脏血管扩张,肾脏血管持续收缩,II型 HRS,I型和II型HRS预后比较THE LANCET Vol 362 November 29, 2003 1821,HRS的诊断-除外其他原因造成的肾衰竭,HRS的诊断,1996 ，the International Ascites Club主要指标-必须具备下列6项慢性或急性肝病严重肝功能不全和门脉高压肾小球滤过率(GFR) 降低，血肌酐1.5 mg/dL 或24小时肌酐清除率40 mL/min.无休克、细菌感染、体液丢失和新近应用肾脏毒性药物无肾功持续改善（血肌酐减少1.5 mg/dL 或24小时肌酐清除率增加40 mL/min）尿蛋白500 mg/d超声检查无尿路梗阻和实质性肾脏疾病,HRS的诊断,次要指标-这些指标在HRS常见，但不是诊断HRS必须的指标尿量500 mL/24h尿钠血浆渗透压尿红细胞50/hp视野血钠130 meq/L,诊断和鉴别诊断 HRS 肾前氮质血症 急性肾小管坏死促发因素 可有 体液丢失 肾毒性药物、 脓毒症、休克尿钠(mmol/L) 10 10尿量 少尿 少尿 少尿 尿渗透压 血渗透压 血渗透压 等渗尿/血肌酐比 30:1 30:1 20:1尿沉淀物镜检 正常 正常 管型、碎片扩容反应 无 良好 不定,肝肾综合征（HRS）的治疗,门脉高压,动脉血管扩张,有效血容量减少,肾血管收缩,肝肾综合征,Schrier, Arroyo, & Bernardi, et al., 1988,肝硬化,肝移植,TIPS,血管收缩药物,白蛋白,肝肾综合征（HRS）的治疗,发病基础严重肝病，门静脉高压治疗原则：加强支持保持水、电解质平衡，维护内环境恒定促进肝细胞再生防治可能出现或已经出现的诱因及并发症,肝肾综合征（HRS）的治疗,扩容：低右 白蛋白 血浆等补液量不宜过多，速度不宜过快，以免血容量骤增诱发静脉破裂出血,肝肾综合征（HRS）的治疗,血管活性药物，改善肾血流量 山莨菪碱、前列腺素E1、 多巴胺：每小时24ug/kg 巯甲丙脯酸：12.5mg25mg/次 每日2次 加压素 8-鸟氨酸加压素（Ornipressin） 特利加压素（terlipressin）0.5-2mg，1/4h,肝肾综合征（HRS）的治疗,22例 （15例I型，7例II型）特利加压素（terlipressin） 2-4 mg/d白蛋白 2 x 20 g/d 6d (3-14).病死率64% （I型 80%，II型 29% ） 对照病死率 100% (p0.25109/L；2腹水细菌培养阳性；3没有明显腹腔感染源（穿孔及原发病灶）。,培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA）：1腹水中性细胞计数0.5109/L；2腹水致病菌培养阴性；3无腹腔内感染的原发病灶；430天内未应用过抗生素；,单一细菌性非中性白细胞性腹水：1腹水中性白细胞计数0.25109/L。2腹水培养为单纯一种细菌生长。3无明显腹腔内感染的其它病因,肺部感染：间质性 小叶性为主 病原菌：金黄色葡萄球菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 链球菌 表皮葡萄球菌等,真菌感染：肺部感染多见 病原：白念（71.9%）居首位 其次为假热带念珠菌 酵母菌 弗状菌 曲菌 毛霉菌等,尿路感染：有时无尿路感染症状 病原菌： G杆菌常见 大肠杆菌为主 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌,其他感染,感染的防治,加强肝衰竭的早期诊治 积极控制肝衰竭发展 减少诊治中的各种侵入性操作 动态微生物学监测 提高机体免疫力：胸腺肽40200mg/日 丙种球蛋白 新鲜血液微生态制剂：丽珠肠乐 整肠生 乳酸菌素片等 选择性肠道去污染疗法：新霉素 甲硝唑 头孢唑林等合理使用抗生素,选择抗菌药物的原则,针对性强 对病原菌的敏感性高，感染部位能达到有效抑菌浓度避免使用在肝内代谢，经肝胆系统排泄，或有肝毒性的药物掌握指征 时机 剂量 疗程,真菌感染,小剂量应用氟康唑 成人首次400mg， 以后200-400mg/d 7-14日雾化吸入,（五）水、电解质和酸碱平衡紊乱,碱血症：低氧血症 低钾 高氨血症 大量腹水 不当使用碳酸氢钠或谷氨酸钠 大量利尿,酸血症：低氧血症 脑病 肾衰 感染 出血 腹泻 含氯制剂 肺部感染 肺水肿,低钠血症：不适当利尿 放腹水 乳果糖致腹泻 过多输液 顽固性低钠血症 125mmol/L,低钾血症：消化道症状 负氮平衡 未补钾,高钾血症：补钾 用保钾利尿剂 忽视存在肾功能不全,血浆容量减少,呕吐腹泻纳差,低镁血症,高醛固酮血症,肝功能衰竭时低钾血症发生的机理,增加钾的排泄,低钾血症,肾小管性酸中毒,碱中毒,水、电解质失衡的治疗 常规治疗：卧床休息，低钠饮食，利尿剂。 总液体补充量一般为l2Ld。记录出入量 称体重腹水：限制钠盐、水量及合理应用利尿剂。尿钠浓度为10 50mmol/L用小量利尿剂。接近0 mmol/L应用中等剂量，大约为0 mmol/L，说明所用利尿剂剂量不够。安体舒通80100mg/d，速尿2040mg/d，每35天视尿量调整剂量。当剂量分别至400mg/d和200mg /d，治疗仍无反应者则认为存在利尿剂抵抗现象。,水、电解质失衡的治疗低钾血症：氯化钾612g/天，0.3%。0.6%0.9%时，速度不得超过0.5g/h，并应在心电监护下进行。钙和镁。高钾血症：高于5.5mmol/L。停用含钾药物和食物，10%葡萄糖酸钙20ml，高渗葡萄糖静脉输注，5%碳酸氢钠100200ml静 排钾利尿剂。血液透析,水、电解质失衡的治疗低钠血症：钠125mmol/L，乏力、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等，补钠。钠120mmol/L，可用3%氯化钠200ml 静脉点滴，1/d。低镁血症：低于0.6mmol/L应补充氯化镁1.01.5g口服，1/d，25%硫酸镁5ml肌肉注射，2/d。10%硫酸镁10ml静滴。,水、电解质失衡的治疗 呼碱：治疗原发病预防，单纯性不需处理， 必要时可氧气间断吸入。代酸：防治各种并发症尤其是感染、肝肾综合征和上消化道出血。严重代酸或呼酸合并代酸补充碳酸氢钠。呼碱合并代碱：消除医源性因素如合理应用利尿剂、皮质激素、慎用碱性药物。精氨酸 氯化钾呼碱合并代碱和代酸：处理困难。如果pH值正常，只治疗原发因素和纠正电解质紊乱，不宜用酸性或碱性药物。,(持续缓慢血液透析滤过)+(血浆置换),55例慢性重型肝炎患者,其中并发低钾血症21例,低钠血症20例,低氯血症27例,在内科综合治疗的基础上加用日产-8800血浆交换仪并联用-500血液透析滤过仪结果治疗前后血清+、+、-水平有明显差异(0.05)结论+治疗慢性重型肝炎可有效纠正电解质紊乱,保持内环境平衡,呼吸系统并发症：急性肺水肿 37%-60% 非心源性肺水肿（ARDS） 肝肺综合征,心血管病变：发生率 70% 心脏肥大 心室扩张 心包积液 心肌坏死等,急性胰腺炎 发生率10%50%,糖代谢紊乱：低血糖 40%50%,（六）其他,(全身性炎性反应综合征) 发生率72%,肝肺综合征,发生机制：肺血管扩张、动脉血氧合功能障碍、低氧血症表现：低氧血症，X线多无异常，氧分压降低是诊断的必要条件，低于6.7kPa治疗：肺血管收缩剂，门静脉降压药，前列腺素抑制剂，生长抑制素，肾上腺皮质激素,ARDS-非心源性肺水肿,发生机制与特点与急性左心衰无关与脑水肿发生密切相关，可能也是中枢性机制紫绀明显，无心律异常和充血性心力衰竭表现 治疗改善通气，间歇正压通气利尿，白蛋白，促进肺间质水肿液吸收早期应用大剂量肾上腺皮质激素，降低肺毛细血管通透性,心血管系统并发症的治疗心律紊乱：心脏监护仪 纠正水电解质酸碱失衡 常规抗心律失常药高动力循环的治疗：晶、胶体液补充 多巴胺、前列腺素E 心得安 利尿剂加低钠饮食 奥曲肽 腹腔放液,重型病毒性肝炎的治疗,综合性治疗措施营养支持，加强监护减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生免疫调节 胸腺肽、胸腺素1、 新鲜血浆/血液 含有补体和调理素等免疫活性物质 重要营养支持作用抗病毒 干扰素：暴发性肝炎主要由超敏反应引起， 应用IFN不但无益，反而有害 拉米夫定：取得一定疗效预防和治疗并发症、合并症人工肝支持治疗肝移植,生存取决于：1.能否维持生命机能 2.尽早发现和治疗并发症 3.肝细胞坏死程度或肝功能损 害的严重性,个体化治疗 维护各脏器功能 防治各种并发症,治 疗,一般处理,肝病监护病房（intensive care unit，ICU）严格消毒隔离 注意口腔和皮肤护理 严格各种治疗的无菌操作 密切观察病情：黄疸 肝脏大小 出入量 腹水消长 定期检查肝功 Pa 电解质 动脉血气 血糖 肾功,绝对卧床休息保证足够的热量（成人每天需2000Kcal以上）每日水的进出量均保持在2500 ml左右 糖、脂肪、生长激素 白蛋白 新鲜血浆 支链氨基酸 电解质、维生素、微量元素 饮食蛋白量：成人无HE 100-120g/日,五、人工肝治疗技术的应用,自1956年Sorrention首次提出了“人工肝”的概念,人工肝历经半个世纪的发展已得到了长足的发展,内科综合治疗重型肝炎的死亡率达5080合并期肝性脑病，死亡率达9095人工肝支持系统清除肝衰竭所产生的各种有害物质部分取代肝脏的代谢功能为肝脏再生争取时间,人工肝支持系统(ALSS),目前的人工肝只能部分地取代肝脏功能，故又称为人工肝支持系统(Artificial Liver Support System，ALSS）,目前我国人工肝技术的应用现状,发展迅速，国内已有630家医院开展治疗应用范围不断扩大多种方法联合或序冠应用持续性血液净化技术的应用对各种人工肝技术的适应症、不良反应、治疗时机、间隔和预后判断的认识加深人工肝治疗的标准化、规范化,人工肝支持系统的适应症（1）,重型病毒性肝炎：包括急性、亚急性重型和慢性重型原则上以早、中期，凝血酶原时间在1740秒之间，血小板5109者为宜晚期重型肝炎和PT40秒者也可进行治疗，但疗效较差，且出血的并发症多见，应慎重,其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）晚期肝病肝移植的围手术期治疗各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者,人工肝支持系统的适应症（2）,人工肝支持系统治疗的禁忌症,有严重活动性出血情况者高过敏体质者循环功能衰竭者严重心脏疾患者,人工肝支持系统的分型,非生物型人工肝,血浆置换选择性血浆置换血液/血浆灌流分子吸附再循环系统 血液滤过血液透析连续性静脉静脉血液透析滤过()缓慢持续血液透析滤过,根据患者病情选用不同方法,伴有肝性脑病时,选用血浆置换加血液灌流或MARS伴有肾功能衰竭时,选用血浆置换加血液透析或CHDF伴有高胆红素血症时,选用血浆胆红素吸附伴有水电解质紊乱时,选用血浆置换加血液滤过或血液透析,血浆置换,清除物质：芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质（NO，细胞因子）、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质,血浆,血浆置换量的问题,经过长期的应用研究,认为30004000ml是一个兼具有效性和经济性的量1.15个血浆容量置换量=体重 X 70ml X （1-Hct）X 0.91 X 1.15,血浆置换的频度,要根据基础疾病和临床反应来决定。如肝功能衰竭时1次置换34L,连日进行直至意识好转;慢性重型肝炎可间隔23天