糖尿病治疗

早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,糖尿病的治疗,治疗原则, 长期稳定血糖于近正常水平，消除症状，提 高生活质量 严格控制血压 纠正血脂异常和肥胖 防止和延缓并发症的发生发展，病残率 和死亡率 保证病人正常的社会生活和寿命 保证儿童正常生长发育,治疗目标,理想控制 较好控制 控制差 血糖（mmol/l）空腹 4.4-6.1 7.0 7餐后2h 4.4-8.0 10 10 GHbA1C（%） 6.2 6.2-8.0 8 血脂（mmol/l）总胆固醇 5.2 6.0 6.0HDLC 1.1 1.1 0.9甘油三脂 1.5 2.2 2.2 血压（mmHg） 130/80 160/95 160/95 BMI（kg/m2） 男25 27 27 女24 26 26,糖尿病控制标准(1999年亚太DM政策组),1.控制血糖 糖尿病教育 病情监测(血糖自我监测) 饮食控制 适当运动及减肥 口服降糖药及胰岛素的应用 胰岛移植2.并发症治疗,治疗措施,1内容： 糖尿病是终身疾病，需长期治疗 糖尿病基本知识和控制要求，并发症的危害及防治 监测尿糖，有条件自我监测血糖 饮食治疗的具体措施 体育锻炼的具体要求 使用降糖药物的注意事项 学会胰岛素注射 个人卫生，预防感染，足部护理,一、糖尿病教育-糖尿病治疗的基础措施之一,2形式： 集中听课 看录像 个别指导示范 解答病人问题 糖尿病病人分组讨论及互相取经,改善治疗安全性和质量所必需，定期进行并记录 1自我监测血糖： 1-2天/W（4-7次血糖），检 测质量 2尿糖监测：四段 3每2-3个月GHbA1C，3周果糖胺-病情控制程度 4每年1-2次全面复查，着重血脂、心、肾、神 经和眼底,二、病情监测,口服降糖药治疗, 磺脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂 餐时血糖调节剂,磺脲类（SU）,作用机理： 主要作用: 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 胰外作用: 胰岛素敏感性 、促糖利用适应症：有一定细胞功能,经饮食运动治疗未获良好 控制的 2型糖尿病，BMI26Kg/m2为首选 注意： 高血糖SU的吸收、药效早期应用 SU治疗效度与 FBG C肽曲线下面积（AUC）有关 FBG低、AUC高，成功率高,禁忌症： 1型糖尿病 2型糖尿病合并急性代谢紊乱 严重肝肾功能不全 妊娠期间 感染、手术等严重应激状态,用药注意： 用药时间：餐前30-45分 用药次数：生物学效应多持续12小时以上， 每天1-2次即可。 用量：小剂量最大限量，可5-7天调整一次 联合用药：同类不主张联用,选药：根据其降糖效果及特点 副作用 价格,选药：根据其降糖效果及特点 副作用 价格,SU疗效： 早期应用 每日一次，低剂量 早餐前30服用 应用快速及短效制剂 必要时与二甲双胍合用,降糖效果 同等剂量： 优降糖美吡达克糖利糖肾平达美康D860 使用有效治疗剂量则同效, 格列本脲-优降糖 刺激胰岛素分泌作用强而持久 可引起致命性低血糖 老年DM慎用或不用 肾功能不全禁用 优点：价廉, 格列吡嗪-美吡达 吸收迅速，降血糖作用快 刺激胰岛素分泌时间短，降糖效应可达24h 降血脂，增加纤溶，有利于减少血管并发症,格列吡嗪控释片-瑞怡宁 胃肠道治疗系统（GITS）控制制剂 B细胞对进餐刺激的反应促胰岛素分泌 进一步提高胰岛素敏感性 每日一次给药，全天控制血糖，方便，依从性高, 格列齐特-达美康 格列波脲-克糖利安全有效，低血糖少见,适应于老年DM患者血小板粘附或聚集，对阻止糖尿病微血管并发症有益, 格列喹酮-糖肾（适）平 主要经肝排泄，9.5% 发生率5-10%/年,原因： 病人：饮食、服药、精神 疾病：衰竭或IDDM，应激 治疗：长期大量SU，细胞抵抗、高血糖 毒性、升糖药 原因不明,处理 联用双胍类 或糖苷酶抑制剂 或胰岛素 或改用胰岛素,双胍类（BG） 种类：正丁双胍（Buformin） 苯乙双胍（Phenformin） 二甲双胍（Metformin）：现唯一应用,降糖机理： 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 增加葡萄糖利用 抑制肝糖异生 促进无氧糖酵解 减少肠道葡萄糖吸收 降体重，不刺激细胞、不增加高胰岛素血症 单用不引起低血糖,适应症： 肥胖或超重2型DM病人首选 在瘦的2型DM者中可与SU合用 与胰岛素(1型和2型DM)合用，可减少外源胰 岛素用量20-30%,禁忌症: 糖尿病急性代谢紊乱 肝肾功能不全 缺氧状态(休克、心衰,慢性肺病,严重贫血) 慢性酒精中毒和酗酒者 孕妇 应激和手术时,效果90%的病人对二甲双胍有良好反应原发失效10%，包括胃肠反应不能继续用药者继发失效平均每年510%,制剂 格华止(Glucophage 850mg/片 500mg/片 法国) 迪化糖锭 (Diaformin 0.5/片 澳洲) 美迪康 (0.25/片 深圳中联，印度原料,) 立克糖 （0.5/片 台湾） 国产原料加工的天安二双甲胍、 二甲双胍肠溶片等（0.25/片）,用法小剂量(500mg/日)最大量 (国内1500mg/日,国外3000mg/日)饭后服,副作用 胃肠道反应 乳酸性酸中毒,葡萄糖苷酶抑制剂作用机理. 竞争抑制肠系膜刷状缘-葡萄糖苷酶. 阻碍小分子寡糖分解为单糖，从而延缓碳水化合 物的吸收. 主要降低餐后血糖. 长期使用也可葡萄糖毒性，改善胰岛素敏感性， 空腹血糖. 适用于对碳水化合物为主的饮食. 不经胃肠道吸收. 不刺激胰岛素分泌，单独用不引起低血糖,适应症： 单纯用于餐后血糖升高为主的2型DM （FBG8.9者首选） 与SU、BG联用可明显提高降血糖效果 和INS合用治疗2型和1型糖尿病，胰岛 素用量20-40%,制剂: 阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：50mg/片 伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片,用法小剂量开始，与第一口饭同服 拜唐苹常用剂量50-100mg,tid 倍欣0.2-0.6mg,Tid,副作用 腹胀、排气增多，腹泻、腹痛等，多2周内缓解 合用药可低血糖只能用服葡萄糖治疗,不宜使用 18岁以下 有慢性胃肠功能紊乱、严重肠道感染 或严重疝气者 严重肝肾功能不全 造血系统功能障碍 严重感染 孕期和哺乳期,噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂 曲格列酮(Troglitazone)：首先应用于临床 因少数严重肝损害已停用 罗格列酮：作用更强，对肝损害及肝功能影响明显较低,作用机理激活氧化物酶体增生激活受体（PPAR）调整多种受胰岛素调控的基因转录直接胰岛素抵抗、肌、脂细胞葡萄糖摄取和利用抑制肝葡萄糖输出降低空腹和餐后血糖不增加体重，肾功能不全者不需调整剂量可作为中度高血糖老年病人一线用药,适应症: 需在胰岛素存在条件下方能发挥作用 经饮食和运动血糖控制不佳的轻中度DM， 单独应用作用略低于SU和二甲双胍 与二甲双胍、SU合用可加强降血糖作用。 与胰岛素合用可降低血糖，减少胰岛素用量。 胰岛素抵抗相关疾病:IGT,高脂血症,腹型肥胖,副作用单独应用甚少发生低血糖（1-2%）25%原发失效，尚未发现继发失效注意：不建议用于妊娠哺乳妇女和儿童,其他胰岛素促泌剂诺和龙repaglinide 对B细胞选择性较高 苯甲酸衍生物 对B细胞选择性较高 与KATP通道上36Kda蛋白质特异结合，促 胰岛素分泌的作用快而短暂 快速起效，作用时间短，高胰岛素血症， 长时低血糖的可能 降低餐后血糖的过度升高-餐时血糖调节剂,Nateglinide氨基酸衍生物，刺激胰岛素分泌快而短暂快速降低餐后血糖，减少食物吸收后低血糖,联合用药 应用2种甚至3种作用机制不同的药物 可改善糖代谢 减轻药物副作用 延缓并发症的发生,阶梯式治疗 饮食控制和增加运动量 口服一种降糖药物 联合使用口服降糖药物 联合口服降糖药和胰岛素（SU合用睡前NPH） 单用胰岛素 胰岛素30U/d，加口服降糖药减轻胰岛素抵抗,最好合用二甲双胍：GHbA1C降低最明显 不增加体重其次为合用噻唑烷二酮：体重增加较大、LDL升高合用阿卡波糖只出现轻微的GHbA1C下降,（一）适应症 11型糖尿病 22型糖尿病中： 症状明显并严重高血糖 口服降糖药原发或继发失效或禁忌或 严重副反应 出现急慢性代谢并发症或伴发病时 妊娠 手术 3继发性糖尿病,胰岛素治疗,胰岛素治疗 改善血糖控制 经济负担用药费用 并发症,1种类：胰岛素来源-动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物 动物胰岛素：牛胰岛素 相差3个氨基酸,抗原性最强 猪胰岛素 相差1个氨基酸,抗原性强 缺点：免疫反应 胰岛素抵抗 高血糖、低血糖反复发生,（二）种类和制剂, 人胰岛素：优泌林、诺和灵、国产 基因重组技术（大肠杆菌或酵母菌）所合成 结构、化学及生物特性与人内源性胰岛素完全相同 免疫源性，生物活性，吸收速率 纯度高，杂质1PPM 尤适用于 胰岛素抗体以致胰岛素敏感性低下 对胰岛素过敏，注射部分搔痒、荨麻疹 局部皮下脂肪萎缩或增生,短效胰岛素类似物：Lispro胰岛素 DNA重组技术合成（链28位脯氨酸与29位赖氨酸对调） 胰岛素单体之间的自我交联形成二聚体的能力下降 模拟人生理分泌模式：起效快（iH 15），达峰时间 短（1h），维持34h 更好的餐时血糖控制，且低血糖危险性 免疫源性及毒性并无显著升高 进餐同时进行注射，灵活性, 人胰岛素类似物,脂肪酸乙酰化胰岛素 LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰岛素 与白蛋白结合，延长胰岛素的半衰期 （T50%14h，NPH 10h） 胰岛素作用峰值6.4h（NPH 3.4h） 作用维持时间长（iH注射后12-18h保持恒定水平， 浓度为NPH1012倍） 提供更平稳的基础水平胰岛素,长效人胰岛素类似物,2纯度 结晶胰岛素：杂质和其它蛋白（免疫原性） 胰岛素原1-4万PPM 单峰纯胰岛素：杂质10-30PPM 单组分胰岛素：胰岛素原1PPM， 其它蛋白100（200）U 改用人胰岛素速效制剂 +糖皮质激素（泼尼松4080mg/d）及口服降糖药,（四）副作用,皮下途径 目前和今后相当长时期内胰岛素 应用的主要方式 传统较方便、痛苦少、效果好的皮下给药方式 适用于各种制剂 玻璃注射器 一次性塑料注射器,（五）给药途径和工具,携带、使用方便 剂量准确, 剂量调整精确到1U 一次最大注射量达70U，笔芯容量300U 注射时疼痛轻 价格适中, 胰岛素注射笔,高压驱动下以微型雾化的喷射流进 入皮肤，在皮下组织扩散 消除了因针头注射造成的皮肤创伤 和疼痛、恐惧 胰岛素在皮下组织弥漫状分布，药 液吸收迅速均匀一致 价格较贵, 高压无针注射仪,由电子计算机,注射泵组成 连接导管的注射针插入皮下或植入腹腔或静脉内 体积小,便于携带 模拟生理胰岛素分泌-持续基础输注及餐前追加量 多种基础输注程序选择和报警装置，安全性高 缺点导管阻塞,针头处感染 需监测血糖以调整剂量 价格昂贵, 持续性皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素泵（速效或Lispro）,是一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置 植入的葡萄糖感受器随时监测体内血糖变化 胰岛素泵根据血糖变化按需要自动向皮下输 注胰岛素, 人工胰腺,2静脉:只限速效，急性并发症需静脉给药 3其它:吸入式胰岛素、口服胰岛素制剂 研制中,1.根据病人情况选择剂型 2.从小剂量开始（4-8U） 依照血糖、尿糖情况，数天调整一次3.空腹血糖高考虑 胰岛素不足、Somogy反应、黎明现象 4.注意低血糖反应（用量，进食不规则，运动过量） 5.急性并发症时不应使用中长效制剂,（六）治疗原则：,11型糖尿病 1）一般病人： 开始：速效4-8U，三餐前30 iH 依血糖、尿糖 2-5天调整一次 每次调整2-4U 直血糖控制 空腹血糖高 睡前注射中效，剂量调整同速效,（七）具体应用,空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 血糖 高 高 高 高 尿糖 高 高 高 高 胰岛素 睡前 早餐前 午餐前 晚餐前,（七）具体应用, 血糖控制后：维持上述治疗，每天注射胰岛素3-4次 或改用混合制剂早晚餐前30iH 剂量转换： 中效总量/d=1/2-2/3速效总量/d 混合总量（30R）/d=7/6中效总量/d 每日总量2/3早餐前iH，1/3晚餐前iH,首剂：10-20U，iV 以后：0.1U/kg/h 静滴或iV或iM 一般按60kg,NS500ml+速效50U静滴,16gtt/分 或6U Iv q1h 血清Ins达100-200Uu/ml 血糖下降3.9-6.1mmol/l/h 血糖降至13.9改5%GS+速效(2-4g:1U)静滴 尿酮消失后改皮下注射,2）酮症酸中毒小剂量(速效)胰岛素治疗,1)联合治疗:用于口服降糖药失效者 原口服药不变+小剂量(6-12U)中效睡前iH 12U(12-20U)加打早餐前,2. 2型糖尿病,2)替代治疗:用于急需胰岛素治疗者 方法同1型,速效或+中效,每日3-4次 血糖控制后视病情改： 口服(应激过后,胰岛功能可,每日Ins剂量30U) 中效1-2次/日(空腹和餐后血糖一致) 混合1-2次/日(餐后血糖较高) 也有直接用中效或混合胰岛素 早餐前或加晚餐前iH3)高渗性非酮症糖尿病昏迷和酮症酸中毒:同1型,3.手术前后处理(择期手术),小手术: 血糖控制好,术后可进食 原方案(包括口服药)中大手术: 改用胰岛素,1)术前要求 无急性代谢紊乱,尿酮体阴性 空