全科医生糖尿病药物

上海市全科医师规范化培训系列教程糖尿病治疗药物的 合理应用,DM定义,DM是一组由于胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 国 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢15 - 40x,心血管疾病 和卒中2 - 4x,晚期肾脏疾病的 主要因素,临床流行病学,1997年世界卫生组织及国际糖尿病联盟的资料表明，全世界糖尿病患者的总数约为1.3亿，是1985年的3倍。预期到2025年，将达到3亿。根据1997年6月公布的我国19省市2564岁20余万人群糖尿病普查结果，患病率为2.51；糖耐量低减患病率为3.20。调查中新发现的糖尿病占70。糖尿病患病车是1980年的3倍。,临床流行病学,由于我国人日众多，糖尿病患者总数将以每年至少l00万的数量增加。人群分布：干部、知识分子、退休人员、家庭妇女较高，农民最低；城市居民高于农村中人。,1997年ADA/WHO分类,1型糖尿 (一) 免疫介导性 (二) 特发性二. 2型糖尿病三. 其他特殊类型糖尿病四. 妊娠糖尿病（GDM）,1型糖尿病,患者胰岛B细胞绝大部分被破坏，达80以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。,2型糖尿病,约占糖尿病病人总数的90。2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。,2型糖尿病,由于有一定的胰岛素分泌，临床上表现为起病缓馒。2型糖尿病的发生与发展是多基因与多种环境因素相互作用的结果。,特殊类型糖尿病,1. B细胞遗传缺陷2. 胰岛素作用遗传缺陷3. 外分泌性胰腺疾病4. 内分泌疾病5. 药物或化学因素诱发6. 感 染7. 免疫介导性糖尿病的少见形式8. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联） (病毒） 自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖,2型糖尿病发病机制,遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加,高血糖,DM典型症状,“三多一少”多尿 尿量、尿次数多饮 饮水量增多、喜冷饮多食 食欲增加，多食易饥体重减少,WHO新诊断标准,1. 具有糖尿病症状,*随机血糖浓度 11.1mmol/L(200mg/dl)。 2.*空腹血糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)。 3. 疑有糖尿病者在接受口服75g 葡萄糖耐量试验, 服糖2h血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 注：* 随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食 无关。 * 空腹指禁食至少8h。,IGT/IFG,糖耐量减低IGT空腹7.0， 7.8服糖后2h 11.1空腹血糖受损IFG6.1空腹7.0 服糖后2h 7.8,T1DM T2DM,发病年龄 青少年 成 年 体 型 偏 瘦 偏 胖病 因 病毒 自身免疫 胰岛素抵抗起 病 急 缓抗 体 阳 性 阴 性酮 症 多 见 少 见胰 岛 素 缺 乏 抵 抗,治 疗,原则：早期，长期，个体化，综合治疗。措施：饮食，运动，药物，宣教，代谢监 测。目的：1.纠正代谢紊乱，消除症状，防止 并发症。 2.保证健康，维持劳动力，延 长生命及提高生活质量。,治疗选择(一),1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。,治疗选择(二),2型DM病人 轻度患者 饮食控制,无效者可加口服降糖药. 中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。重度患者 必须用胰岛素, 可合用口服降糖药。,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥口服降糖药单独使用口服降糖药联合用药口服降糖药与胰岛素联合用药胰岛素治疗,治疗措施,宣传教育运动治疗饮食治疗药物治疗,教育和学习,给予患者及家属充分的宣传教育,使其了解有关DM的知识,是取得良好的疗效的基础和保证。糖尿病的三级预防,治疗措施,宣传教育运动治疗饮食治疗药物治疗,运动的好处,有利于控制血糖 增加肌肉和肝脏对葡萄糖的摄取改善脂类代谢 加速脂肪分解，降低三酰甘油，升高HDL有利于控制体重增强胰岛素敏感性 通过运动增加胰岛素受体数量，改善胰岛素抵抗改善心肺功能,运动疗法,运动形式：有氧运动强 度：最大耗氧量的50-70%， 脉率=170年龄注 意：避免不规则运动，运动前 后 检测血糖。,治疗措施,宣传教育运动治疗饮食治疗药物治疗,饮食疗法,适应症某些IFG、IGT患者的主要疗法；需要药物治疗患者的基础疗法。,饮食疗法操作步骤,计算标准体重=(身长cm-100)0.9 （男） 标准体重=(身长cm-100)0.85 （女）2. 按标准体重和劳动强度测算所需总热量 卧床休息 2530千卡/kg/d轻体力劳动 3035 千卡/kg/d中度体力劳动 3540 千卡/kg/d重度体力劳动 大于40 千卡/kg/d,饮食疗法操作步骤,3. 糖、脂肪及蛋白质的比例 每日所需蛋白质（g）=标准体重1.0每日所需脂肪（g）=标准体重0.8每日所需糖类（g）=总热量 - 蛋白质 4 - 脂肪9/44. 膳食分配 宜参照饮食习惯、病情及用药 情况而定。5. 折算成具体食物,治疗措施,宣传教育运动治疗饮食治疗药物治疗 口服降糖药物 胰岛素,口服降糖药物,分为五类:1. 磺酰脲类2. 双胍类3. -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂5. 餐时血糖调节剂,磺酰脲类-作用机制,刺激细胞分泌Ins，细胞30%以上。作用机制是与细胞膜上的磺酰脲受体特异性结合，从而使K+通道关闭，引起膜电位改变，于是Ca2+通道开启，胞质内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。 改善2型患者In受体或In受体后缺陷，增强Ins 敏感性。 特点 对正常人有降血糖作用。,磺酰脲类-适应症,单纯饮食治疗不能控制的2型DM，其降糖作用有赖于尚存相当数量有功能的细胞2型DM 经3个月以上饮食和运动治疗无效2型DM每日仅需胰岛素40U以下与胰岛素联合用药，增强疗效、减少胰岛素用量,磺酰脲类-禁忌症,1）1型DM 2）2型重症DM伴严重并发症者。合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 大手术 肝肾功能不全 妊娠 3）对磺酰脲类过敏者。,磺酰脲类-常用药物,常用药物第一代：甲磺丁胺（D860）、氯磺 丙脲、醋磺己脲第二代：格列苯脲（优降糖）、格 列奇特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲,格列苯脲 5mg bid 作用最强、作用时间最长，不适用于老年病人本品降血糖作用强，按药量计算相当于第一代磺脲类药物甲磺丁脲200倍。本品口服吸收快，蛋白结合率很高，为95%，口服后2-5小时血药浓度达峰值，持续作用24小时。半衰期为10小时。在肝内代谢，其中两种主要代谢产物4-反式-羟-格列苯脲与3-顺式-羟-格列苯脲亦可使胰岛素分泌增加而有降糖作用，这可能是本品治疗中发生低血糖较多的原因之一。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,格列奇特 中效，一般80mg bid，有抗凝、改善微循环作用格列齐特治疗不仅使血糖与HbA1c显著下降，总胆固醇与甘油三酯水平亦明显减低。胰岛细胞功能改善，实验证明，本品有降低胆固醇蓄积，减少主动脉三磷酸甘油酯和脂肪酸的血浆浓度作用。因此，既可治疗糖尿病代谢紊乱，又可防止血管病变，改善视网膜病变和肾功能。格列齐特能减少血小板粘附与聚集，降低血栓素水平，增加内皮细胞纤维蛋白溶解酶原活性，从而增加纤维蛋白降解能力，有可能减慢微血管内皮细胞的纤维增生。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,格列吡嗪 短效，tid 其缓释剂（瑞易宁）5mg qd，作用温和、依从性好在磺酰脲类药物中，本药胃肠吸收较快， 12小时血药浓度达峰值最高药效时间与进餐后血糖升高高峰时间较一致，因此引起下一餐前低血糖反应的机会较少，且本药半衰期较短，引起严重持久的低血糖的危险性较小。 缓释片服药后， 2小时开始释放药物,持续时间可达8小时，24hr内可保持稳定的血药浓度,用药后不易发生低血糖,老年患者使用比较安全。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,格列喹酮 短效，95%从胆汁排泄，适用于肾功能损害或老年病人本药口服吸收快，口服后2-3小时血药浓度达峰值，持续时间可达8小时，半衰期为1-2小时。本药特点为95%经肝脏很快代谢，代谢产物几无降糖活性，由胆汁排泄，经肠道随粪便排出体外。仅5%经肾排出，是唯一非主要从肾排出的第二代磺脲类降糖药物。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,格列美脲 2mg qd，可在早餐前或与早餐同时服用，不必在餐前半小时服用。本药是第三代口服磺酰脲类降糖药,作用机制与格列本脲相似，但本药是与磺酰脲受体上的65kDa亚基相结合，而不是与140 65kDa亚基相结合。本药有改善组织对胰岛素敏感性的作用，且较少引起严重低血糖，这一特点可能与其结合及解离磺酰脲受体的速度较快有关。,磺酰脲类不良反应,低血糖消化道症状 恶心 呕吐 消化不良肝功能损害 胆汁淤积性黄疸变态反应 皮疹 过敏性皮炎,磺酰脲类给药说明,1. 饮食治疗是使用本类药的前提，不控制饮食，药物不可能取得良好效果。2. 肥胖糖尿病患者应在医生指导下，限制每日摄入总热量及脂肪比例，并进行体育活动，减轻体重，否则服用本类药可增加体重，病情难以得到满意控制。3. 餐前服药效果较好，如有胃肠反应，可于进餐时服药以减少反应。4. 漏服一次药，应尽快补上，如已接近下次用药时间，则不要补服，更不要加倍用药。5. 用药期间，应根据血糖及尿糖调节剂量。6. 如果单独用磺酰脲类一个时期后效果减弱，可合用其它类型的口服抗糖尿病药或胰岛素。7. 对老年2型糖尿病患者，用药量应减少，宜选用作用时间较短的磺酰脲类制剂，避免用长效制剂。,磺酰脲类联合用药,可减弱磺酰脲类降糖作用的药物有：下列药物与SU同用时可升高血糖，可能需要增加SU的剂量：糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、利福平。肾上腺素受体阻滞药可拮抗SU的促胰岛素分泌的作用，故也可致高血糖。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,可增强磺酰脲类降糖作用的药物有：与下列药物合用，可增加低血糖的发生。(1) 抑制磺酰脲类(SU)由尿中排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。(2) 延缓SU代谢的药物，如H2受体阻滞剂(西咪替丁、雷尼替丁)、氯霉素、抗真菌药咪康唑、抗凝药。(3) 促使SU与结合的血浆清蛋白分离的药物，如水杨酸盐、降血脂药贝特类。,糖尿病（本科）,长征医院内分泌科石勇铨,(4) 本身具有致低血糖作用的药物：水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁。(5) 肾上腺素受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。(6) 合用其它降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂。,磺酰脲类失效应如何处理,重新审查药物是否对症加强饮食控制、增加运动坚持正确的用药方法换用其他同类药物加用胰岛素加用其他口服降糖药,口服降糖药物,分为五类:1. 磺酰脲类2. 双胍类3. -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂5. 餐时血糖调节剂,双胍类-作用机制,减少或延缓肠道吸收葡萄糖促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵解）抑制葡糖异生，减少肝糖输出特点 改善糖代谢,降低体重,但不影响血清胰岛素水平,对正常范围的血糖无影响,单独使用不引起低血糖.,双胍类-适应症,1. 轻、中度肥胖的2型DM（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和缓解胰高血糖素血症的效果） 2. 血糖波动较大的1型DM(可与Ins合用减少后者用量) 3 磺酰脲类药物治疗失效者 4 采用每日小于20U胰岛素，希望改成口服治疗 5 对胰岛素有抗药性的病人 6 与磺酰脲类药物合用治疗肥胖型2性DM,双胍类-禁忌症,1 轻症2型DM,可用饮食控制的2 中、重症2型DM或1型DM须用胰岛素的3. 有酮症倾向或有严重并发症的DM4. 线粒体DM5. 使用胰岛素每日大于20U者,双胍类-常用药物,1.苯乙双胍(phenformin), 又称降糖灵, 副反应大； 2.二甲双胍(metformin),又称降糖片， 副反应小,餐中口服，每次0.25 0.5g,一日3次。,双胍类-不良反应,消化道反应 主要有口干苦、金属味、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。 进餐时服药或小剂量开始服药可减轻此种反应肝肾功能损害过敏反应 皮肤红斑，荨麻疹乳酸性酸中毒 促进无氧酵解，产生乳酸,口服降糖药物,分为五类:1. 磺酰脲类2. 双胍类3. -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂5. 餐时血糖调节剂,糖苷酶抑制剂-作用机制,抑制小肠的-葡萄糖苷酶，从而抑制或减缓多糖分解为单糖，减慢小肠对糖的吸收,使餐后血糖降低。这种抑制作用是可逆的,所以向葡萄糖的转化仅仅是推迟,而不是完全阻断.通过使小肠内糖消化减缓和对结肠内糖吸收的调节,使1d内血糖浓度平稳.,糖苷酶抑制剂-适应症,单纯饮食治疗不能控制，尤其是肥胖者更为适宜葡萄糖耐量减低（IGT)病人可作为一线药物配合饮食治疗使用,尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者2型糖尿病病人用磺酰脲类或双胍类疗效不佳，尤其是餐后血糖控制不佳，可加用本类药物1型糖尿病与胰岛素合用，作为辅助用药,糖苷酶抑制剂不良反应与禁忌症,不良反应 胃肠道反应：腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多 禁忌症 胃肠功能障碍者：消化不良、结肠炎、慢性腹泻 肝功能不正常者慎用，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。,糖苷酶抑制剂-常用药物,常用药物 阿卡波糖 用法:于开始进食时口服，每次50100mg, 一日23次。伏格列波糖 0.20.4mg服用方法随第一口主食一起嚼碎后服用从小剂量开始，逐渐调整发生低血糖的解救方式 直接给予葡萄糖，吃饭无效,口服降糖药物,分为五类:1. 磺酰脲类2. 双胍类3. -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂5. 餐时血糖调节剂,胰岛素增敏剂（一）,作用机制不影响胰岛素的分泌，通过增强胰岛素的作用而提高外周组织对葡萄糖的利用没有胰岛素存在时,不具有降血糖作用,在非糖尿病病人中不会引起低血糖.与胰岛素或双胍类合用,能进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制.,胰岛素增敏剂（二）,适应症有胰岛素抵抗的2型DMIGT无糖尿病但有胰岛素抵抗的肥胖者。,胰岛素增敏剂（三）,不良反应 肝功能异常、体重增加、水肿、头痛、乏力、腹泻、贫血、红细胞减少禁忌症 严重贫血、白细胞减低 肝肾功能损害 充血性心力衰竭、严重浮肿 对此类药物过敏者,胰岛素增敏剂（四）,可改善胰岛素抵抗的药物 噻唑烷二酮 罗格列酮 曲格列酮 吡格列酮二甲双胍 通过增加外周组织对钙离子的摄取利用,增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解,改善高血脂等而改善胰岛素抵抗格列美脲,口服降糖药物,分为五类:1. 磺酰脲类2. 双胍类3. -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂5. 餐时血糖调节剂,餐时血糖调节剂,此类药物是促胰岛素分泌剂；起效快,作用时间短,仅在进餐时促进胰岛素分泌,避免了空腹期间对细胞的不必要刺激.适用于2型糖尿病病人，随餐服用,饭前服用(不必提前半小时)，重塑餐时Ins分泌模式；减少由于误餐导致的低血糖；不良反应与磺酰脲类相似。,餐时血糖调节剂,适用:经过饮食、减轻体重和运动不能满意控制的2型糖尿病病人.禁用:妊娠、哺乳期妇女、1型糖尿病、酮症酸中毒、重症肝肾功能不全者、过敏者.不良反应:轻度低血糖、短暂视力障碍、胃肠功能紊乱、肝酶轻度升高.,餐时血糖调节剂,目前上市的药物:结构:苯甲氨酸衍生物 列奈类瑞格列奈 诺和龙那格列奈 唐力,中医中药,药物:人参、黄芩、生地、熟地、玄参、泽泻、葛根、黄连、苦瓜中成药:玉泉丸、六味地黄丸、石斛夜光丸、消渴丸、金芪降糖片、参芪降糖片注意:每粒消渴丸中含0.25mg格列本脲,不能随意加量,并避免与格列本脲同服.,2型糖尿病口服降糖药的作用部位,口服降糖药的使用原则,首选药物磺酰脲类 非肥胖病人及轻度超重者双胍类 肥胖病人持续高血糖,不增加体重,对胰岛素抵抗有改善阿卡波糖 轻度持续高血糖,较高的餐后血糖,不会诱导低血糖,适用于老年病人罗格列酮 有胰岛素抵抗病人血糖50mg/dl，一 般血酮5mmol/L即有诊断意义。血酸碱度：代偿期，pH可在正常范围；失代偿 期，pH常低于7.35，有时7.0。血电解质：低钠血症较常见，血Na+135mmol/L，少数正常。血钾初期可正常或偏低，尿少、失水和酸中毒严重时，可升高达5mmol/L以上；其他,治 疗,原则 纠正内分泌紊乱，去除诱因，防 止各种并发症(低血糖、低血钾、 脑水肿），减少死亡率。酮症阶段 仅需给予足量的正规胰岛素， 补液，加强代谢监测。DKA阶段 立即抢救,治 疗 措 施,1.补液2.胰岛素治疗3. 补钾4. 纠正酸中毒5. 并发症处理,补 液,原则 由于DKA病人失水可