ICU的镇静与镇痛

ICU的镇静与镇痛（analgo-sedation in ICU）,黄伟大连医科大学附属第一医院中心ICU科,重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇静药物,指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。,镇静药物,小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用,理想镇静剂,镇静作用强 对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用 作用时间短 无药物蓄积作用,镇痛药物,主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用,ICU中常用的镇静药和镇痛药, 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物： 苯二氮卓类药物 异丙酚,镇静药物应用的适应症,术后镇静 术后24h镇静渡过手术后急性恢复期 机械通气支持 纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外伤病人预防颅内压升高,镇静分级评分,Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516),OAA/S评分标准,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！,咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓类药物 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等,咪唑安定之作用机制,通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用 (见下图),咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性 镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用,半衰期短 1.52.5小时，适于手术和ICU镇静,水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎,镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效,顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生,易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用,与其他药物的合用,为当代麻醉药物应用的新趋势 扬长避短、优势互补 减少各自用药的副作用 麻醉的预见性增强 减少药效在个体之间的差异 显著降低费用 附加作用,咪唑安定+异丙酚,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少异丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点,咪唑安定+阿片类,镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快,咪唑安定+阿片类,用药原则： 先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼 首剂 50ug,静推，0.62.0ug/Kg/hr静推 咪唑安定开始剂量减至0.010.1mg/Kg/hr,其他,拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更佳 对心血管和呼吸影响小 肝脏代谢，肾脏排泄,用法：,ICU中应用咪唑安定的特点和优点（一）,作用迅速24min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 有遗忘作用 短效药物，意识恢复快 （持续16小时输入后，停药1小时后恢复）,ICU中应用咪唑安定的特点和优点（二）,代谢作用无蓄积作用 局部耐受性良好 对血液动力学参数影响小 费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用,ICU中应用咪唑安定的特点和优点（三）,与ICU中其他药物相互影响小 药代动力学不过渡受肝、肾功能影响 对呼吸、循环抑制轻 引起抽搐/肌肉强直的危险性小 无过敏反应和免疫抑制,ICU中的长程镇静（一）,持续静脉输注镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：0.030.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分34级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度,ICU中的长程镇静（二）,间断静注镇静诱导：0.030.1 mg/Kg根据病人反应追加剂量： 11.5 mg/次,2030 秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到满意的镇静效果（ Ramsay评分34级）,咪唑安定在ICU中的其他应用（一）,非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑 静注12.5mg，1小时后可重复给药 常规监测SpO2,吸氧,咪唑安定在ICU中的其他应用（二）,机械通气病人 应用镇静镇静之前先调节优化通气模式 轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换,咪唑安定在ICU中的其他应用（三）,机械通气病人 首剂 0.050.1mg/Kg 静推，30秒注完 持续静点 0.10.2mg/Kg/h，即512mg/h 可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药,咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼,竞争