精神病学的昨天、今天、明天

精神病学的昨天、今天、明天,台州市第二人民医院心身科汤义平,一、“精神病学”的起源 psychiatry,精神病学一词，源于希腊语，psyche即精神、灵魂，iatria则为治疗之意。古人认为有不依赖躯体的灵魂存在，灵魂可以生病，也可以受治。 大约在公元前54世纪，已有了朴素唯物主义的萌芽。,二、精神病学的发展,1.古代文明 古希腊的希波克拉底（Hippocrates，前460前377)是科学医学的奠基人，也被尊崇为精神病学之父。他是一位唯物主义的哲学家。他认为脑是思维活动的器官，提出了精神病的体液病理学说。他认为人体内存在四种基本体液即血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁，就像自然界存在的火、土、空气和水一样。四种体液平衡则为健康，如果其中某一种过多或过少，或它们之间的相互关系失衡，人就生病。比如抑郁症就是由于过多的黑胆汁进入脑内，破坏了脑的活动所引起的。,2、中世纪宗教和神学对精神病学发展的影响,公元3世纪后，古罗马文化逐渐衰落。中世纪的西欧医学已沦为宗教和神学的附庸，出现了严重的退步。精神病人被视为魔鬼附体，因而被送进寺院，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”。此期出现了许多研究魔鬼与精神症状关系的“专著”。中世纪末叶，精神病人的境遇更为凄惨，比如他们的躯体被烙铁烧炙，舌头被长针穿刺，理由是必须要用苦刑来驱除躲藏在他们躯体内部的魔鬼。美其名曰：惩罚其肉体，拯救其灵魂。,给精神病人“驱鬼”,给精神病人“驱鬼”,4、近代:理性主义时期,18世纪法国大革命后，比奈尔（Pinel，1754-1826）是第一个被任命当“疯人院”院长的医生，他提出解除病人的枷锁和以人道主义态度对待精神病人，把“疯人院”变成医院，进行了有历史意义的革命，为后来的精神病学的发展奠定了基础。,菲利普比奈尔视察脱离枷锁后的拉撒勒贝特依艾河医院病人，这个医院是他直接管理的。普桑、比柰尔、突克所带领的运动叫道德治疗法，这种方法在18、19世纪非常流行。,5、现代,19世纪末至20世纪初期， 在精神病学的发展史上也是一个重要的时期。 19世纪中期，德国精神病学者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）成为现代精神病学的奠基人。 同时期的弗洛伊德（Freud, 1856-1939）创立精神分析理论。,德国精神病学家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）被称为“现代精神病学奠基人”他以临床观察为基础，以病因学为根据，提出了疾病分类学原则。他总结了前人的观察研究的成果，确定了早发性痴呆及躁狂抑郁症和脑器质性痴呆的区别，从临床和病理解剖的观点对精神障碍进行分类，为以后的生物精神病学奠定了基础。,现代精神病学奠基人,13,发热疗法,时间线-疗法,1800s,1900s,2000s,1700s,家庭看护,温泉疗法（水疗院）,家庭看护,家庭看护,药物疗法,巴豆油鸦片,藜芦,生物碱镇定药&安眠药,持久睡眠,休克/昏迷,氮丙嗪,锂剂,丙咪嗪,百忧解,吗啡、莨菪、阿扑吗啡 ,水合氮醛,溴化物巴比妥盐 ,胰岛素、米特拉唑 电休克惊厥,治疗性收容院日课治疗、道德/心理治疗、放血、沐浴、按摩、点击、灌肠、轻泻疗法,社区疗法,精神分析,脑叶切除,精神病学的专业划分,1）临床精神病学（clinicalpsychiatry）2）普通成人精神病学（generaladultpsychiatry）3）儿童精神病学（pediatricpsychiatry）4）老年精神病学（geriatricpsychiatry）5）司法精神病学（forensicpsychiatry）6）联络会诊精神病学（liaisonconsultationpsychiatry）,今天,今天,7)精神病流行病学（psychiatryepidemiology）8)社会精神病学（socialpsyhiatry）9)社区精神病学（communitypsychiatry）10)职业精神病学（occupationpsyhiatry）11)成瘾精神病学（addictionpsychiatry）12).精神卫生,多巴胺假说,继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进引起阳性症状原发性前额叶DA功能降低引起阴性症状各种抗精神病药都具有多巴胺受体阻断作用,多巴胺通路与典型抗精神病药,黑质纹状体通路EPS,中脑边缘通路抗精神病作用,结节漏斗通路催乳素分泌,中脑皮质通路阴性症状/认知功能,Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry,神经发育学说,图1. 首发未服药早发精神分裂症患者与对照组儿童青少年的全脑功能同伦特点,J Child Psychol Psychiatry. 2014; doi: 10.1111/,神经发育学说,a,脑联络学说,You are more than your genes,you are your connectome!,精神分裂症的非遗传因素,出生于冬季（维生素D缺乏这）,父亲年龄45岁,移民城市化,妊娠和分娩并发症,童年创伤,NMDA抗体,Lancet：精神疾病与成瘾物质滥用的全球负担,一、精神障碍与疾病负担1993年，哈佛大学会共卫生学院与世界银行、世界卫生组织（WHO）合作，对于全球疾病负担(global burden of disease，GBD) 进行了评估，引入了残伤调整生命年(disability adjusted life year，DALY)来量化疾病负担。DALYs指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数。通过权重来表示不同疾病所致残疾的严重性。,1,Lancet：精神疾病与成瘾物质滥用的全球负担,Lancet：精神疾病与成瘾物质滥用的全球负担,精神卫生法2013年5月1日正式实行,现状,精神分裂症“Recovery”定义: 症状缓解 symptomatic remission 学习/职业功能水平基本恢复a minimum level of educational/ vocational functioning 无须督促下完成日常生活任务的能力the ability to perform day-to-day living tasks without supervision 保持基本水平的社交能力(每周与家庭以外人员至少1次接触)a minimum level of social interactions of at least one social contact per week outside of the family注：以上4项标准需同时满足，且持续保持至少2年。,解读治疗目标：Recovery,Kane JM, Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.,症状缓解,功能改善,Recovery,Medication 药物治疗,Psycho-therapy心理治疗,Psycho-education心理教育,Functional Capacity功能,Quality of life生活质量,Subjective Well-being主观满意度,Adherence/Alliance依从性/治疗联盟,Tolerability 耐受性,Efficacy 疗效,Correll CU. J Clin Psychiatry 2011: 72(supple 1):9-13,抗精神病药治疗是患者功能恢复的基础,Exacerbation,Illness Severity,Response,Recovery,Acute,Stabilization,Relapse,Maintenance Treatment Phase,Resistance,18-65% (FES: 40-87%),10-45% (FES: 10%),13.5% (8-20%)(FES: 16.6%),Any duration:57.3%,FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16:505-524.,Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%),Remission,Relapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%,Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%,Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%,Illness Phases,Exacerbation,Illness Severity,Response,Recovery,Acute,Stabilization,Relapse,Maintenance Treatment Phase,Resistance,18-65% (FES: 40-87%),10-45% (FES: 10%),13.5% (8-20%)(FES: 16.6%),Any duration:57.3%,FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16:505-524.,Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%),Remission,Relapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%,Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%,Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%,Illness Phases,抗精神病药物可能副作用,抗胆碱能副作用,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物的副作用,展望,整合治疗,整合治疗指：以患者为中心，创新型的治疗模式，通过多模式多渠道的治疗方式相互结合，为治疗对象提供有循证支持的可持续的治疗策略。 多团队的治疗 药物治疗 心理社会干预,展望,21世纪是“脑”的世纪脑科学研究应包括“认识脑”、“保护脑”及“创造脑”三个层次。“认识脑”就是要揭示脑功能的本质；“保护脑”就是要预防和治疗脑疾病；“创造脑”就是要发挥人