细菌性感染性腹泻

感染性腹泻,翟瑞苓,感染性腹泻,一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、临床表现及并发症六、实验室检查七、诊断与鉴别诊断八、治疗与预防,感染性腹泻,各种病原体，包括病毒、细菌、真菌、原虫等肠道感染引起的腹泻称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻。我们也把除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，属于丙类传染病。特点：全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。,病原学,大肠埃希菌耶尔森菌变形杆菌艰难梭菌类志贺邻单胞菌亲水气单胞菌,大肠埃希菌,埃希菌属，产杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽孢，运动活跃。适宜温度37度，水中可存在数周，冰箱中可长期生存。对酸抵抗力强，对高温和化学消毒剂敏感，75以上1分钟死亡。主要有肠致病型、肠产毒型、肠侵袭型、肠出血型大肠、肠集聚型大肠埃希菌。出血性结肠炎主要为EHEC O157：H7所致，该菌可产生志贺样毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。,耶尔森菌,革兰阴性短小杆菌，无芽孢，兼性厌氧。在-3042均可生存可产生热稳定性肠毒素，121经30分钟不被破坏，对酸碱稳定。广泛存在于自然界中,变形杆菌,属肠杆菌科，革兰阴性，无芽孢、荚膜，有周鞭毛，运动活跃。适宜温度37，可产肠毒素多存在于鱼、蟹及肉类中,艰难梭菌,革兰阴性杆菌，有芽孢，专性厌氧。可产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高,类志贺邻单胞菌,革兰阴性菌，兼性厌氧，无芽孢、荚膜，有动力毒力较志贺菌低得多不耐高盐存在于淡水、温血及冷血动物体内,亲水气单胞菌,革兰阴性菌，单鞭毛，无芽孢、荚膜广泛存在于自然界内可产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞因子黏附等毒力因子，还可产生多种胞外酶,流行病学,一、传染源 患者、携带者。人和动物（尤其动物）均是EHEC O157：H7传染源。二、传播途径：粪-口三、易感人群：人类普遍易感四、流行特征1、地区性：我国以志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主，沿海以沙门菌属鸡副溶血性弧菌常见。2、季节性：好发于夏秋季，耶尔森菌肠炎好发于冬季。3、可散发、爆发或流行,发病机制,分泌性腹泻病原菌 小肠 释放肠毒素 分泌水和钠侵袭性腹泻病原菌 菌毛侵入上皮细胞 分泌外毒素 细胞功能障碍和粘膜坏死、溃疡及炎性渗出 肠内渗透压升高，产生前列腺素 刺激分泌，肠动力增加 腹泻EHEC O157：H7毒力强，释放VT毒素，造成肠道、中枢神经系统及肾脏损伤,病理解剖,分泌性腹泻 空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端粘膜下水肿，隐窩细胞有伪足样突起。侵袭性腹泻1、小肠末端和结肠粘膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的模样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌2、EHEC除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾、和神经组织细胞等。,临床表现,潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数每天可多至十几、二十多次，甚至不计其数，粪便呈水样便、黏液便、脓血便。分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕等表现，病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱、甚至休克。病程为数天至12周，常为自限性。,肠出血性大肠埃希菌感染,不洁饮食史急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，发生腹痛、腹泻、地热或不发热，易误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合症，血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等危及生命，死亡率达5-10%。,耶尔森菌感染,易在低温下生长，称其为“冰箱病”婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为23天，腹泻一般12天，重者达12周，粪便多水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，并可伴肌紧张和反跳痛。易误诊为阑尾炎肠外疾病：结节性红斑、关节炎等,变形杆菌感染,条件致病菌主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日 数次，重者20-30次。,抗生素相关性腹泻,多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因大多数表现为轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛严重者也见黏液便，血便少见，严重的并发证有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。死亡率2%-5%。,旅行者腹泻,细菌约占60%，产毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等起病较急（数小时至数天），约40%的旅游者腹泻患者症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐及发热等症状。,AIDS相关性腹泻,腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，约30-80%的患者出现腹泻表现，患者常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。,实验室检查,血常规WBC升高或正常，N增多或伴核左移便常规肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查法，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。,实验室检查,粪便培养确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：应用抗生素之前取材；取新鲜粪便的黏液脓血部分；标本保温及时送检；连续多次培养；结肠镜检时取材；除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。免疫学检查核酸检测,并发症,脱水、酸中毒和电解质紊乱溶血性尿毒综合症多于腹泻后1-2周出现，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还可出现头痛、嗜睡、幻觉等表现。吉兰-巴雷综合症急性或亚急性的四肢对称性弛缓性瘫痪其他肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎血栓性血小板减少性紫癜,诊断,流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。确诊依赖于粪便病原学的分离培养及特异性检查,鉴别诊断,溃疡性结肠炎、肿瘤、心肌梗死、胰腺炎、胆囊炎、宫外孕、阑尾炎等相鉴别,预防,管理传染源 隔离、治疗切断传播途径 注意个人卫生，加强饮食、饮水管理，以及对媒介昆虫等进行杀灭控制，处理好污物、污水及病人排泄物等措施保护易感人群采用预防接种其他预防措施,治疗,治疗原则： 纠正水和电解质紊乱、继续饮食、合理用药,治疗,1.饮食治疗 急性感染性腹泻患者一般不需禁食（严重呕吐除外），口服补液疗法或静脉补液开始后4h应恢复进食，少吃多餐（建议每日6餐），进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等，以免加重腹泻。,治疗,2.补液治疗 成人急性感染性腹泻患者，应尽可能鼓励其接受口服补液盐治疗，但有下述情况应采取静脉补液治疗：. （1）频繁呕吐，不能进食或饮水者；. （2）高热等全身状况严重，尤其是伴意识障碍者；. （3）严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；. （4）其他不适合口服补液治疗的情况。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。,治疗,3.止泻治疗. （1）肠黏膜保护剂和吸附剂蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。. （2）微生态疗法 常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应与抗生素间隔2小时左右，以免活菌被杀灭，影响疗效。4.抑制肠道分泌. （1）次水杨酸铋，抑制肠道分泌，减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。. （2）脑啡肽酶抑制剂，减少肠道水和电解质的过度分泌。5.肠动力抑制剂 洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹泻不推荐使用。,治疗,6.病原治疗（1）抗感染药物应用原则急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；中、重度的旅行者腹泻患者,治疗,（2）抗菌药物的选择：粪便细菌培养和药敏出结果前，可经验应用抗菌药物。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲恶唑为次选。细菌培养结果对大环内酯类敏感的患者，可以考虑使阿奇霉素。耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗生素侵袭性、致病性或产毒性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类肠出血性大肠杆菌病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻病人应慎用抗生素，因为抗生素可使O157产生前列腺素增加，加重病情。艰难梭菌相关性腹泻的轻症患者停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解，重症患者，应立即予以有效抗生素治疗，