ICU治疗精要

ICU治疗精要,镇痛药,芬太尼 药效强于吗啡100倍，可在脂肪组织蓄积，如连续使用超过5天，停药后会出现延迟镇静效应，因是通过肝脏代谢，肝功能不全小心。阿片类药物会诱发生理依赖，出现戒断症状，注意控制使用时间。,镇静药ICU老年患者慎用苯二氮卓类药物（加重高碳酸，引起上呼吸道张力减退，影响睡眠结构明显的延迟效应和认知紊乱，增加谵妄）使用丙泊酚时注意监测甘油三酯水平，长时间输注时注意丙泊酚输注综合征。使用氟哌啶醇前应注意QT间期。,肌松剂烧伤、瘫痪、高钾、有恶性高热家族史禁用琥珀酰胆碱。肝肾功能不全患者可使用顺阿曲库铵作为肌松剂。禁止联合应用糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂和氨基糖甙类，因为可能发生严重肌病（危重症肌病-无有效治疗方法）。,胰岛素,ICU中不推荐皮下注射胰岛素。因为重症病人需要的胰岛素量较大。皮下注射吸收慢，重症患者毛细血管充盈差影响其吸收。不推荐使用长效胰岛素（低血糖）。胰岛素缺乏病人推荐补充基础胰岛素。注意ICU病人中医源性高血糖。,药物篇,如果有胃肠道吸收可能，禁止给予亚甲蓝（有发生线粒体中毒风险）。使用硝普钠时注意预防氰化物中毒，有冠心病患者可发生冠状动脉内窃血综合征。主动脉夹层首选受体阻滞剂。胺碘酮既可以导致甲状腺功能亢进，也可以引起甲状腺功能减退，使用前注意甲状腺功能。胺碘酮不用于治疗慢性房颤（突然转律可造成血栓脱落）。静脉给予胺碘酮有发生低血压危险。肺炎患者大量使用有肺毒性，可出现肺纤维化。,药物篇,注意速尿含有二价磺胺基，磺胺过敏者可能发生交叉过敏反应。 心衰和肠系膜缺血者禁用垂体后叶素，全身血管阻力增加，心排量减少。PH过低时强心、缩血管药物不能发挥有效作用（酸中毒改变细胞膜表面受体数量，影响药物和受体结合，PH7.15）。坚果过敏者不要使用定量吸入器中的异丙托溴铵。（青光眼、排尿困难、大豆花生过敏）外伤患者推荐优先选择依诺肝素（低分子肝素钠）。硬膜外操作时慎用低分子肝素。,冠心病心肌梗死,不能及时经皮冠脉介入时，ST段抬高的心梗需考虑溶栓。不稳定冠状动脉综合征患者推荐使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。强力推荐在不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死病人中使用低分子肝素。强力推荐在急性心肌梗死冠脉直接成形术后患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。急性心肌梗死病人应积极进行心肌再灌注治疗。心肌梗死病人推荐使用ACEI或ARB。,抗感染治疗（真菌）,在肝脏损害病人中应用卡泊芬净和伏立康唑要小心！伏立康唑在临床试验中20%有肝损。卡泊芬净通过肝脏乙酰化代谢，肝硬化者要注意。避免应用卡泊芬净和伏立康唑治疗念珠菌尿。美国指南推荐仅对尿路感染症状明显、将接受尿路创伤操作、粒缺、肾移植者治疗。有尿路梗阻、畸形、接受人工置入装置者可考虑抗真菌治疗。（卡泊芬净、伏立康唑仅有少量原形药物经尿排泄不建议）。首选氟康唑7-14天，耐药者两性霉素B0.3-1.0mg/kg.d,1-7天。抗真菌治疗同时尽可能停用尿管或支架。重症胰腺炎、腹部脓毒症或需要腹部复合手术者建议预防性应用氟康唑。,免疫抑制者发生慢性严重或难治性腹泻应警惕隐孢子虫感染.重视真菌形态学检查：酵母相和霉菌相是镜下和培养基最常见的真菌形态。酵母相常见为念珠菌和隐球菌属、以及组织胞浆菌。看见菌丝可能提示霉菌。低体温或心动过缓者需警惕真菌感染。重视黑唇或口腔黏膜黑斑（毛霉菌病：红斑溃疡黑斑。唑类和棘球白素类无效，推荐两性霉素B）,抗感染治疗（真菌）,抗感染治疗（细菌）肠球菌极少引起呼吸道感染 即使呼吸道培养出来，很少考虑肺炎.血培养阴性不能排除感染性心内膜炎。ICU应用抗生素前应充分考虑ESBL细菌感染。胸腔穿刺对寻找ICU发热原因意义不大。克林霉素可有效治疗坏死性筋膜炎中A族链球菌感染（食肉型细菌）ICU重视洗手，通常可经过手接触传播的有MRSA,VRE，鲍曼，艰难梭状芽孢杆菌。,抗感染治疗（细菌）,万古霉素不易通过血脑屏障，亚胺培南和氟喹诺酮类使用时需警惕癫痫发作。穿透性腹部外伤24小时后强烈建议停止预防性应用抗生素（，不能降低感染发病率，增加后期耐药）。重症病人发生胃或十二指肠溃疡应考虑经营性抗幽门螺旋杆菌治疗。感染性休克患者经验性广谱抗生素的使用（液体复苏，留取培养标本，1小时内抗生素。48-72h内如果没有MRSA和VRE证据，停用针对该类致病菌的抗生素）,抗感染治疗（细菌）治疗MRSA感染疗程应不少于14天（ 标准疗法：万古霉素15mg/kg，q12h,用14-21天。 菌血症3天，4周抗MRSA； 心内膜炎，6周 ）。利奈唑胺（1）骨髓抑制（发生率较高）：血小板、中性粒细胞下降，贫血。血小板下降是可逆的，停药后可恢复；（2）具有单胺氧化酶抑制剂活性，禁与肾上腺素类、5羟色胺类合用；（3）对耐万古霉素粪肠球菌无效。胆道手术前的抗生素应用：高危患者一次给药已经足够，但若出现脓毒症、胆管炎或胆道引流不畅，抗生素疗程应5-14天。解除尿路梗阻前的抗生素应用（肾盂静脉返流，菌尿症易变为菌血症，尽早使用广谱抗生素）,机械通气及呼吸道管理,气管插管前充分预吸氧，为了增加功能残气量。气管内插管导管远端应置于气管隆突上4厘米。误吸可发生于气道反射异常（药物、全麻、卒中、神经肌肉疾病、代谢性脑病）以及解剖异常（食道裂孔疝、妊娠、飞盘、食道下端括约肌张力减退和饱食）。检测到呼气末二氧化碳不能确定气管导管一定在气管内（需连续检测确定）。,气道压,气道平台压反映了肺泡压，与气压伤有关。不能简单认为小于30MMH2O就是安全的。尽管正常人整个肺容积内的内压达30-35，但是在MV时数千次遭受外来压力可能不一样。吸气峰压（PIP)是吸气末测得，用于反映肺膨胀功能、气道阻力和胸廓肺顺应性，很大程度受上气道阻力和呼吸机设备的影响，不能准确反映肺泡内压。,气道管理气管导管的套囊套囊充分膨胀也不能完全避免误吸。气管内插管套囊充气应适度。使用CPAP或BiPAP治疗时应周期性取下面罩（可造成鼻梁坏死，每4小时取下半小时，不能耐受者行气管插管）若无禁忌，气管插管患者床头抬高至少30度。呼吸机相关性肺炎8日疗法（除外假单孢菌和不动杆菌14日效法）及时为困难气管插管患者联系有经验的气道管理专家。部分病人可考虑早期气管切开（如果必须气管切开，那么宜早不宜迟）,导管、引流、操作,病人坐位时严禁行中心静脉导管操作（空气栓塞）心脏移植患者避免右侧颈内静脉置管（用于心内膜活检）中心静脉导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处最后一次血浆置换后不要立即拔除静脉导管（防止出血）不要使用降温毯降温（导致皮肤血管收缩，阻止了热量散发并使中心体温升高）股动静脉置管位置不应在腹股沟韧带上方或腹股沟皱褶下方。动脉压随呼吸变化是血容量不足的信号。鉴别脉搏血氧饱和度误差的原因（任何限制动脉血流进入外周组织的情况，SPO2均会降低）,ICU放置和护理中心静脉导管时准确操作能降低感染发生率,放置时使用完全的隔离保护措施；使用洗必泰消毒皮肤；穿刺部位应用无菌敷料；应用管腔数最少的导管和适合治疗的导管；在导管孔处，不使用交通阀门。）,休克管理,使用血管升压药代替大量液体复苏疗法来治疗肺动脉大块栓塞患者的休克（如多巴胺5-15ug/kg.min，去甲肾上腺素0.05-0.2ug/kg.min）警惕腹腔间隔室综合征的发生：是指腹腔内压力升高伴机体器官功能障碍，可发生在严重的钝性和穿透性腹部创伤、腹主动脉瘤破裂腹膜后出血、气腹、肿瘤、胰腺炎、血液高凝、肠管水肿、高张力缝合腹壁、肿瘤。临床表现：最早呼衰，肺顺应性下降（膈肌升高、肺压缩），心率块、血压低、CVP升高、心输出量降低、肾衰少尿.肠系膜缺血：ICU老年人常见。可有阻塞性（心脏源性动脉栓塞，肠系膜上动脉）还有非阻塞性（相对血容量不足），前者起病快后者慢。症状和体征不符，若出现腹膜刺激征提示已经梗死了。检查可选螺旋CT，B超看不清楚。治疗上容量复苏、抗生素、抗凝。低体温时不能根据尿量判断容量状态：肾脏对低温敏感起初外周血管收缩造成中心血容量过多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脱水，检测电解质和红细胞压积。,液体、激素在使用依托咪酯24小时内不宜进行合成促皮质激素刺激实验（依托咪酯造成肾上腺抑制，时间5-24小时）如病人要进行促皮质激素激发试验，临床应采用地塞米松代替氢化可的松（氢化可的松干扰血皮质醇水平测定，地塞米松不会）地塞米松纯糖皮质激素，氢化可的松50-100mg/d，既有糖皮质激素作用，又有盐皮质激素作用。不要快速输注含糖液体（血糖升高，细胞外液渗透液升高惊厥、昏迷）单纯尿毒症很少会引起AG超过25。AG升高原因：酮症酸中毒、肾衰、乳酸酸中毒、横纹肌溶解、甲醇中毒、水杨酸中毒。另外白蛋白下降1克，AG减少2.5-3.,电解质高磷不要补钙。高钙不要补磷。钙化防御是指皮下微动脉内钙沉积闭塞血管，干性坏区样皮肤缺血。精神状态改变要查电解质、血气。慢性低钠每天上升不超过10，慢性高钠每天下降10，急性高钠每小时下降1。纠正碱中毒一定要监测血钾。碱中毒可导致广泛动脉收缩伴灌注减少，精神状态差和惊厥、通气量降低、低氧血症。代碱原因:H丢失，低K，利尿后（细胞外液相对丰富的HCO3，浓缩性碱中毒）。除非出现手足抽搐（严重低钙血症），否则横纹肌溶解病人不补钙（异位钙沉积）。低镁血症是导致顽固性低钾血症的一个原因。,营养支持,肠内营养降低苯妥英钠血药浓度（给药前后1-2小时避免肠内营养）尽早开始肠内营养（创伤和烧伤患者24小时内EN可改善预后）警惕过度喂养（高血糖、高脂血症、肝脂肪变性，CO2升高）警惕再喂养综合征（低磷为主伴低钾、低镁和高血糖）白蛋白低于25g/L的患者需考虑给予半要素或全能营养配方制剂。选择锁骨下或颈内静脉置管作为肠外营养的专用通道（减少导管相关感染）烧伤患者尽量避免肠外营养。,肾衰竭,警惕ICU持续透析病人发生低磷 （膈肌无力、呼吸暂停、心脏不稳定，横纹肌溶解）连续血液透析可掩盖体温升高 （透析可降低中心温度）透析后有些药物必须重新给予或调整剂量透析时透析管路变成粉红色立即夹壁透析管路（溶血）应用ACEI情况下，不要应用持续血液透析，反之亦然（容易低血压）避免选择锁骨下静脉作为血液透析通路（静脉狭窄50%,血栓70%）肾衰竭患者慎用米力农（蛋白结合率升高，尿排泄减少，米力农血药浓度升高，增加室性心律失常风险）要确保横纹肌溶解患者尿量达2ml/kg.h磺胺结晶能在肾脏沉积导致肾损伤或肾衰竭。,不要试图用利尿剂将少尿型肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭（导致死亡率增加和肾功能恢复率减少）用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢盐联合足够的水化作用来预防造影剂肾病（造影前碳酸氢钠3mg/kg.h共1小时，造影后1mg/kg.h共6小时）警惕药物诱导的急性间质性肾炎（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类呋塞米非甾体类消炎药，PPI）。肾功能不全时，用肌钙蛋白水平衡量心肌损伤不准确。（肾衰竭时肌钙蛋白假性升高）避免选择血管造瘘作为CRRT通路（长时间使用损坏造瘘）,血液,严格掌握输血小板指征，尤其对于非手术，无出血患者（一项大的回顾性研究显示：血小板减少病人最重要的出血指标不是血小板的数量，而是前5天有无出血史）无症状者建议10x109/L作为输注血小板指征，不适用于创伤患者。肝素诱导的2型血小板减少症病人不能输注血小板。胸部引流管周围出血是胸腔内出血的征兆。使用质子泵抑制剂治疗胃和十二指肠出