高血压诊治经验与实践

,高血压诊治的进展与实践,内容提要,概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会,心脑肾损害和心血管疾病,不同原因,各种疾病,高 血 压,HYPERTENSIONOLOGY(1993),高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病的主要危险因素；根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对病人进行危险度分层并决定治疗。,概述,三大高血压治疗指南的精神和循证医学证据,心血管疾病的危险因素,用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇220mg/dl（TC250mg/dl或LDH150mg/dl或HDL40-48mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史 (发病年龄男55岁,女65岁) 腹部肥胖 C-反应蛋白 1mg/dl,1999年我国高血压的定义和分类,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限血压 130-139 85-891 级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-942 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 亚组:临界收缩期高血压 140-149 90,2003年欧洲高血压协会- 欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 1 to 45 ml/min,45 ml/min,Creatinine Clearance,71%,46%,31%,53%,66%,Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.,ALLHAT研究,入选标准基于目前治疗状况和测量的血压未治疗患者: 根据JNC V未考虑糖尿病治疗目标接受治疗患者: 撤掉入选前所服的降压药物不会导致危险血压,年龄 55 岁轻中度高血压：140180 / 90110 mm Hg至少有下列一种心血管疾病或危险因素：陈旧心梗或脑卒中血管重建术史其它已知的动脉粥样硬化性心血管疾病2型糖尿病吸烟 低 HDL -C左室肥厚,随访,住院终点：研究者的报告，死亡证明及出院总结死亡终点：临床报告、数据库（医学救护中心、退伍军人事务部、国家死亡检索、社会安全部）及死亡证明心梗和脑卒中终点的审核: 随机抽取10%发生心梗或脑卒中患者的详细资料（主要终点符合率为90%）100% 心电图在中心实验室阅读,0,150,145,140,135,130,1,2,3,4,5,6,0,90,85,80,75,70,1,2,3,4,5,6,随访 (年),随访 (年),平均收缩压,平均收缩压,mmHg,mmHg,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,随访期间每年收缩压和舒张压的情况,与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)，赖诺普利组高 2mmHg(P0.001)；氨氯地平组舒张压低0.8mmHg(P0.001)。赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件发生时间（年）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异,7,12,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,有风险病人数,15 25590489054,14 47785768535,13 82082188123,13 10278437711,11 36268246662,634038703832,295618781770,209215195,累积事件率（%）,总死亡率,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,14933,8847,8853,14564,8654,8612,14077,8391,8318,12480,7442,7382,7185,4312,4304,3523,2101,2121,428,217,144,有风险病人数目,1,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,2,3,4,5,6,5,10,15,20,25,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,30,脑卒中,1,氯噻酮,赖诺普利,氨氯地平,2,3,4,5,6,2,4,6,8,10,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,14515,8617,8543,13934,8271,8172,13309,7949,7784,11570,6937,6765,6385,3845,3891,3217,1813,1828,567,506,949,有风险病人数目,冠心病联合终点,1,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,2,3,4,5,6,10,20,30,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,14211,8428,8347,13320,7940,7789,12415,7422,7264,10587,6357,6207,5804,3512,3461,2698,1672,1622,187,142,170,有风险病人数目,心血管病联合终点,1,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,2,3,4,5,6,10,30,50,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,13752,8118,7962,12594,7451,7259,11517,6837,6631,9643,5724,5560,5167,3049,3011,2362,1411,1375,288,153,139,有风险病人数目,20,40,心力衰竭（次要终点的组成部分）,1,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,14528,8535,8496,13898,8185,8096,13224,7801,7689,11511,6785,6698,6369,3775,3789,3016,1780,1837,384,210,313,有风险病人数目,6,12,住院和致死性心力衰竭,1,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累积事件发生率,事件发生时间（率）,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,15255,9048,9054,14556,8579,8538,13962,8251,8169,13312,7884,7780,11606,6866,6768,6443,3833,3895,3130,1821,1894,396,216,322,有风险病人数目,6,12,正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，在2003年最新颁布的二大指南中体现了这个问题！,2003年欧洲高血压协会欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层,其它危险因素和病史 正常 高值 1级 2级 3级 无其他危险因素 平均危险 平均危险 低危 中危 高危1-2 个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危3个危险因素或 中危 高危 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 心血管疾病 高危 极高危 极高危 极高危 极高危,JNC7血压的分类,收缩压 舒张压 初始药物治疗 (mmHg) (mmHg) 无强适应症 有强适应症+ 正常 120 和 80 无使用降压药指征 根据强适应症选药 高血压前期 120-139 或 80-89 1期 高血压 140-159 或 90-99 多数考虑用塞嗪类 据强适应症选药 利尿剂；可考虑 若需要可选用其他降压 ACEI 、ARB、B 药（利尿剂、ACEI、 受体阻滞剂、CCB ARB、B受体阻滞剂、 或联合使用 CCB ） 2期高血压 160 100 多数需2种药联合 根据强适应症选药，若 使用（通常为噻嗪 需要可选用其他降压药 类利尿剂+ACEI或 （利尿剂、ACEI、ARB ARB或B受体阻制剂 、B受体阻制剂、CCB ） 或CCB）,内容提要,概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会,高血压诊断的具体内容,确定高血压(强调多测血压) 查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇评价心脑肾结构和功能情况,临 床 表 现,高血压分五大类症状 高血压本身的症状 继发性高血压各原发疾病的症状 靶器官损害和心血管疾病的症状 心血管危险因素簇的症状 其它疾病的症状强调如何分析这些症状,如何分析高血压患者的症状,一是症状出现时间不同考虑诊断不一。二是不同症状群考虑不同结果。三是从症状的性质、程度、特点分析考虑病因诊断是否已发生心血管疾病。四是症状的诱因及对治疗的反应。,体 格 检 查,强调血压测量大内科查体强调查眼底 眼底分4级 级 视网膜动脉变细; 级 视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫; 级 眼底出血或棉絮状渗出; 级 出血或渗出物伴有视神经乳头水 肿.,常用的实验室检查,钾、钠、氯与血糖 血脂、尿素氮、肌酐 心电图、心动图、胸片等动态血压监测 、两个高峰两个低谷 、24h 血压正常值小于130/80mmHg， 、夜间血压下降率大于10%为杓形血压、临床意义,内容提要,概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会,高 血 压 的 理 想 治 疗,一.理想血压控制二.治疗方法介绍 健康生活方式 抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入,血压控制目标值,高血压患者 138/83 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg肾功受损：蛋白尿1g/24h 1g/24h 125/75 mmHg,初始降压治疗ABC治疗方案,多次测量 （正常高值）评估其他危险因素、TOD（尤其是肾脏）、糖尿病、ACC改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加 危险高度增加 危险中度增加 危险低度增加开始药物治疗 开始药物治疗 经常监测血压 不需进行血压干预,B,多次测量 （1极和2极高血压）评估其他危险因素、TOD、糖尿病、ACC开始改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加 危险高度增加 危险中度增加 危险低度增加立即开始药物治疗 立即开始药物治疗 检测血压和其它 监测血压和其他危险因素 危险因素至少3个月 3-12个月 SBP 140 SBP140 SBP140-159 SBP140 或DBP 90 且DBP 90 或DBP 90-99 且 DBP90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 并注意询问病 人的治疗意愿,C,在数天内反复测量SBP 180或DBP 110（3极高血压）立即开始药物治疗评估其他危险因素 TOD、糖尿病、ACC 增加改善生活方式、 纠正其他危险因素或疾病的措施,六大抗高血压药物评价,利尿降压 受体阻滞剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂,利 尿 剂,机制： 1、使细胞外液溶量降低，心排血量降低。 2、扩血管作用。适应症： 老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。不良反应： 痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系。,受体阻滞剂,机制（未完全明了）： 与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关。 适应症： 用于1 、2级高血压，尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压。不良反应： 加重气官痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。,钙通道阻滞剂,机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。,血管紧张素转换酶抑制剂,机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张。适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压。不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20%病人干咳。,血管紧张素受体阻滞剂,机制： 阻滞血管紧张素受体。适应症： 同 血管紧张素转换酶抑制剂。不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少。,钙拮抗剂,钙拮抗剂降血压作用强，是降低心血管疾病的根本，在中国老年人高血压和收缩期高血压导致的脑卒中患病率高，钙拮抗剂已被证明对预防脑卒中有肯定的作用。,内容提要,概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会,单药治疗和联合用药