血管活性药物的应用重医附一院心内科李响最终版本

,血管活性药物的选择时机与种类重医附一院 心内科 李响2017.7,带着问题去学习？,血管活性药物如何分类？正性肌力药？升压药？扩管药？肾上腺素能受体？1、 2、1、 2、DA1、 DA2名字相似，如何区别？何时用？如何选？多巴胺？多巴酚丁胺？肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？硝普钠？硝酸甘油？,传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者,血管活性药物的定义,血管功能的调控和血管活性药物作用机理,血管活性药物的调控,血管功能调控：受体调控1,1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。,肾上腺素能受体的分布和生理功能,常用血管活性药物的作用机制,肾上腺素受体亚型分布和生理效应,常用血管活性药物的作用机制,肾上腺素能激动药分类及机制,血管功能调控：受体调控2,血管功能调控：NO调控,常用分类,正性肌力药,升压药物,扩血管药物,临床常用药物,多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱,硝普钠、硝酸甘油,常用血管活性药物的种类,25g/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利 尿,小剂量,中等剂量,大剂量,去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激动作用，又有受体激动作用，此外还有特异性受体多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。,1020g/kg/min兴奋受体内脏血管收缩升 压,510g/kg/min兴奋受体正性肌力+扩血管强 心,多巴胺（Dopamine, Dopa）,适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。,多巴胺（Dopamine, Dopa）,剂量5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量,如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,休克患者多巴胺初始剂量为510g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。,多巴胺使用注意事项,多巴胺使用注意事项,心肺复苏首选药物盐酸肾上腺素 机制：主要作用于、受体（冠脉分布最密集）作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点HR 心排量冠脉、脑血流灌注压改善心肌缺血 利于心脏复跳剂量：经典用法：肾上腺素mg 中剂量：肾上腺素2mg 递增量：肾上腺素mgmgmg 高剂量：肾上腺素0.1mgkg,iv/稀释后气管注入每3-5min一次,在第一或二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流 量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极 强效的血管收缩作用。,对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效,是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂，收缩血管 (动脉和静脉）， 1兴奋剂（促进心肌收缩）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。,低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。,48g/min 监测血压和尿量，调整用药速度。极量25g/min。,预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明。,去甲肾上腺素 （ Norepinephrine, NE ）,使用时注意,为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药,注意血容量补充（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍,去甲肾上腺素 （ Norepinephrine, NE ）,血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体，结合能力不同所致。 肾上腺素是、受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的1和2受体。临床常作为强心急救药。 去甲肾上腺素是受体激动药，对心脏1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。,肾上腺素 V.S 去甲肾上腺素,该试验纳入了1679例休克患者，随机分组为多巴胺组（858例）和去甲肾上腺素组（821例），分别使用多巴胺20 g/（kgmin）或去甲肾上腺素0.19 g/（kgmin），当使用上述药物仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。该研究的主要终点是28天死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。,结 论,28天死亡率没有显著差异心源性休克亚组分析：多巴胺组有更高的死亡率和更多的心律失常（AF）发生率2015年FICS成人心源性休克管理建议：去甲肾上腺素作为维持灌注压的首选措施网上争议：实验设计？临床实践？机制：当低血压由心输出量下降引起时，应该首选多巴胺；而低血压如果由外周血管阻力降低所致，应该首选去甲肾,多巴胺 V.S 去甲肾上腺素,国内指南优先推荐：去甲肾上腺素,-2016急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识,-2016中国急诊感染性休克临床实践指南,盖棺定论？多巴胺 or 去甲肾上腺素，抢救心源性休克首选谁？- 2017-01-11 中国医学论坛报今日循环,异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动受体，对1和2受体选择性很低，对受体几乎无作用。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。,作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其 2-受体兴 奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。,异丙肾上腺素可诱发心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。,剂量通常从0.51.0g/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。,异丙肾上腺素（Isoproterenol）,间羟胺（Metaraminat）,间羟胺（阿拉明）,直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱,间羟胺 V.S 去甲肾上腺素,1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射,多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为选择性心脏1-受体兴奋剂 对心肌产生正性肌力作用，主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小。 能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。 可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。,多巴酚丁胺（Dobutamine）,临床上多利用其强心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2心脏手术后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,多巴酚丁胺（Dobutamine）,多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。,在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。,多巴胺,对血管具有收 缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺。,多巴酚丁胺,多巴胺 V.S 多巴酚丁胺,常用收缩血管活性药物总结,作用机制,使外周动、静脉扩张，血压下降，回心血量减少。心室容积缩小，因而减低心肌的耗氧量。使左心室舒张末压力和室壁张力下降，有利于血流向缺血区流动。,常用药物,硝普钠硝酸甘油酚妥拉明,血管扩张剂的临床应用,药理作用:直接血管扩张剂 ，对A、V均有强大扩张作用。由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。作用迅速（1-2min），失效亦快（停药后1-3min） 临床应用：各种高血压危象或急症急性左心衰,硝普钠 (Sodium Nitroprusside),常规剂量：常先静脉滴注5%10%GS，再加入硝普钠，从10g/(kgmin)开始滴入，可每隔5分钟增加10g/(kgmin)，直至症状改善，血压由原水平下降30mmHg或收缩压已降至90100mmHg，最大剂量400g/(kgmin)为止。副作用：长期大量（3天以上）使用：可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒注意事项：避光使用，治疗液应现配现输，12h内用完，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时；长期使用者停药逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状“反跳”。,硝普钠（亚硝基铁氰化钠）,作用机制：扩张静脉容量血管，降低前负荷，较大剂量可同时降低负荷；尚可增强肾脏对利尿剂的反应。用法：静脉滴注：开始剂量510g/min，隔5min可增加剂量，维持速度3-5g/kg/min，一般不超过10g/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；药代学：舌下给药约2-3分钟起效、5分钟达到最大效应，血药浓度峰值为2-3ng/ml,作用持续10-30分钟，半衰期约1-4分钟。突然中止滴注可能引起症状反跳副作用：头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。,硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者,硝酸甘油,为 1、 2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低， 心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用。,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,1.治疗心衰和休克：以每分钟0.3mg剂量静脉滴注，对严重肺水肿者可每次0.51mg静注，在严密监测血流动力学改变下，每1015min重复1次直至症状改善后改为每分钟0.51mg持续静脉滴注，稳定后改为口服血管扩张剂。2.诊断嗜铬细胞瘤（准确率75-100%）：静注5mg，注射后30秒钟测血压一次，可连续测10min，如在24min内血压降低35/25mmHg以上时为阳性结果。3.控制高血压危象：静脉注射25mg，若有需要则重复注射。同时须监测血压变化。,酚妥拉明用法用量,使用时注意,防止血压极度下降，加强对血压的监测,作用短暂，停药后1530分钟即可失效，故应持续静脉滴注,用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药,酚妥拉明使用注意事项,正性肌力药物的种类,. 洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰 . 非洋地黄毒甙类 1.儿茶酚胺类 肾上腺素.去甲肾上 腺素. 异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺、多巴胺2.磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱 氨力农 米力农3.钙增敏剂 左西孟旦,Stevenson, L. W. Circulation 2003;108:492-497,左西孟旦,米力农,西地兰,根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类： 慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等 中效类：如地高辛、甲基地高辛等 速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。 急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为 去乙酰毛花苷注射液，西地兰(cedilanid),洋地黄类（digitalis）,作用机理：通过正性肌力作用，增强搏出量和回心血量，缓解动脉 缺血、静脉淤血。 适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心动 过速，心房颤动与心房扑动。用法：0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，24h 后可以再用0.2mg，伴 快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。24小时总量不超 过1.01.6mg注意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、高度房室 传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初24小时禁用。,去乙酰毛花苷注射液（西地兰）,属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致血管阻力下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压用于常规治疗无效的顽固性心衰或终末期心衰，发作时短期使用目前不主张慢性持续用,也不主张慢性间断用,如每周2-3天,磷酸二酯酶抑制剂,米力农和氨力农(milrinone and amrinone),米力农用法用量,静脉负荷量：应先按37.5ug/kg50ug/kg（1.875mg2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟。欧美指南是25ug/kg75ug/kg (1.25mg2.5mg3.75mg/50kg)静脉维持量：每天静脉持续滴注或24小时静脉泵入，以0.25ug0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（2054mg/50kg），7至14天研究证实：米力农治疗心力衰竭有较好的改善血流动力学的效应,用药3日病情即可明显改善,5-7日达最大疗效,肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用因其肾脏排泄,肾功能不全者需调整剂量；与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间.,米力农临床使用注意事项,镇静剂,支气管解痉剂,AHF用药,利尿药,扩管药,正性肌力药,心肌细胞钙超载,引发心律失常,增加心肌氧耗,影响心肌松弛,损伤心肌细胞,强心苷,钙增敏剂左西孟旦,多巴酚丁胺、多巴胺,米力农、氨力农,钙动员剂,钙增敏剂：左西孟旦,作用机理,1.钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递而起作用。本品直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。2.扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有利3.当大剂量使用本品时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。,左西孟旦作用机理,CSC中国心衰诊疗指南2014,左西孟旦（a类，B级）其正性肌力作用独立于-肾上腺素能刺激，可用于正接受-受体阻滞剂治疗的患者（此时不推荐多巴酚丁胺）。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。,左西孟旦在2014中国心衰指南中的推荐,监测：心电图、血压、心率低血压的处理：1，输液、升压药2，减量,个体化给药：推荐维持剂量：0.1 g/kg/min合并血管活性药物时要注意剂量 ：临床需要且SBP 90 mmHg ：0.050.2 g/kg/min,体重80 kg以下的患者通常使用1支规格：5 ml : 12.5 mg,左西孟旦应用方案,正性肌力药半衰期比较,常用正性肌力药物比较,2014年ACCF/AHA心衰诊治指南,1）洋地黄类（ a类，C 级）2）多巴胺（a类，C级） 3）多巴酚丁胺（a类，C级） 正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） OPTIME-CHF研究表明米力农可增加不良反应事件和病死率5）左西