产科出血处理进展杭州李艳华

产科出血的麻醉处理,云南省第一人民医院麻醉科李艳华,一体化腔镜手术室7间,DSA手术室1间,麻醉后恢复室(PACU) 14床,CT手术室1间,手术室41间,每间手术间40m2全省最大，国内先进,基础条件-手术室规模,主任、副主任医师12人主治医师14人住院医师25人,医师学历结构,博士 3人硕士25人硕士及以上55%,医护人员125名,医师51人,护士 72人,副主任护师1人主管护师21人,护士学历结构,大专及以上92%在读硕士1人,医疗技术队伍-结构合理,无痛胃肠镜诊疗,无痛痔瘘和DSA手术,手术室内麻醉,术后皮下镇痛技术的应用,年麻醉人数40000余例,无痛宫腔镜和人流手术,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,云南省麻醉学临床重点专科,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：12.37% 2014年全年 出生人数：1687万人，剖宫产率54%,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,因各种原因(除意外事故)造成的孕产妇死亡均计在内.,全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014年我国孕产妇的死亡率为0.232%0，是发达国家的5-6倍,我国孕产妇死亡的主要原因,产科出血70%,产后出血占产科出血的87.8%,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占极高比例1999年美国产科麻醉学会美国产科麻醉临床指南 2008年中华医学会麻醉学分会产科麻醉指南2014年中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血预防与处理指南,产后出血的定义与诊断,产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩出血量 500 ml、剖宫产出血量1 000 ml 严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量1000 ml难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,出血原因四大因素,宫缩乏力-最常见的原因（70%）软产道裂伤-见于手术助产不当（20%）胎盘因素-残留、粘连、植入（10%）凝血功能障碍-内科合并症，DIC（1%）,剖宫产出血量,上海六家多中心观察 剖宫产的总出血量在 500 600ml 左右前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血产科出血的判断与评估具有不准确性急性失出血量大、急、Hgb改变不明显循环容量难以测量出血量、丢失血液的Hgb不恒定出血量循环欠缺量,诊断产后出血的关键： 对出血量有正确的测量和估计妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10%,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化 注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,常用的估计出血量的方法,（1）称重法或容积法（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休克指数=心率收缩压（mm Hg）（4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400500 ml,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症产后出血 失血速度150 ml/min 3小时内出血全身血容量的50% 24小时出血超过全身血容量,胎盘早剥,妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.22.4%，产妇死亡率1.82.8%，围产儿死亡率50%出血特点：显性出血：剥离面出血经阴道流出隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml,出血的同时可以引起DIC,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部 1.完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口3.边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,按胎盘侵入的深度分为三级：粘连 绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层(80%)；植入绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)；穿透绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)；,高危妊娠，第三版,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有66%的产妇大于2000ml，15%的产妇大于5000ml, 6.5%的产妇大于10000ml， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,产科大出血的容量治疗,目标：纠正患者低血容量状态维持血流动力学平稳防止患者向失血性休克和DIC发展,产科大出血的处理原则,备足血源：对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、 T快速扩容升压药维持血压凝血功能监测，及时处理凝血障碍,产科大出血的处理,Burtelow M 等总结产后出血大输血的经验认为:实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。输注血液制品的凝血参数阈值是PT、APTT 延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原100 mg/dl；PLT 25109/L How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,产科出血输血治疗指南: Hb10g/dl 不用输血 Hb 7g/dl 需要输血 Hb在7g/dl 10g/dl之间，视氧供不足的风险而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%,,Company Logo,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生创伤控制性复苏（damage control resuscitation, DCR）的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充新鲜冰冻血浆（FFP）含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每种凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.53x1011/L。对一个成人，一袋PC可以提高血小板2040x109/L.一个单位机采(SDP)相当于5-6个单位PC,产科大出血的处理,冷沉淀（Cryo） 含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg; 25 ml5ml/袋(1U冷沉淀为400ml全血提取 )纤维蛋白原（FIP ）：纤维蛋白原150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mmHg 心率30ml/hr HCT 30%,思考：补充血容量，多少算够？,思 考：能否使用血液回收机？,在剖宫产手术中应用目前还有争议，文献报道剖宫产术中血液回收导