20179危重病例讨论

危重病例讨论,骨三科 侯金萍2017.9,病例讨论目的,1、查找护理工作中存在的问题并制定改进措施；2、总结工作经验，以后能更加精细的护理此类患者。3、认识糖尿病足对患者的危害性；4、学习糖尿病足相关知识及健康教育；,病例介绍：,18床闫素华，女，74岁，主因左足破溃1年，变黑10天于2017.9.20 10:41入院，轮椅推入病房。患者于1年前开始出现左足第五趾关节腓侧破溃，有渗出，未进一步治疗。近10天范围明显扩大，并出现第五趾颜色变暗，现左足外侧及第五趾全趾变黑、质硬，以“左足糖尿病足”收入院。,既往史：,患者既往有糖尿病病史20余年，应用胰岛素治疗，血糖控制不稳定。,查体：,T:36.8 P:78 BP:130/64 R:19双侧胫后动脉及足背动脉未触及明显搏动，双侧腘动脉搏动明显减弱。左足足背远端外侧及第五趾全趾发黑，质硬，边界清楚，周缘略红肿，发黑区域无感觉、无血运。,化验：,化验：,检查结果：,心电图：窦性心律不正常心电图、一度房室传导阻滞。心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低，二尖瓣肺动脉瓣少量返流。,血糖监测：,诊断：,左糖尿病足、糖尿病、双下肢动脉硬化闭塞症。,治疗：,予一级护理，糖尿病饮食，4/日测血糖，抗炎（克林霉素）改善循环（前列地尔、血塞通）药物治疗，诺和锐30R胰岛素针早晚各16单位餐前皮下注射。9.21开低分子肝素钙针2500单位1/日皮下注射。9.22加用左氧氟沙星液（临床药学室会诊意见），开阿司匹林肠溶片及盐酸沙格雷酯片口服。,病情介绍：,患者于9.20 16:50测体温38.6，遵医嘱予布洛芬混悬液15ml口服，9.21 13：00测体温39.1，采集血培养标本，再次予布洛芬15ml口服后体温降36.8,22:00体温再次升高至39.3，予安痛定针3ml肌注，半小时后体温降至38.5。9.22 14点体温再次达38.5，予布洛芬口服，密切观察体温变化。,工作中存在不足之处：,1、患者入院时因科室无床，只能加床，未及时分配责任护士，治疗护理未及时进行。2、11点开4/日测血糖，但未及时测量记录（借床在呼吸科，第一次时间14点）。3、患者高热，护理记录不及时，护士未及时进行干预措施。4、血糖不稳定，饮食指导不到位。5、患者双下肢足背及胫后动脉搏动触不清，护理记录未体现。6、评估有坠床风险（1分），未使用警示标识。,存在问题,7、入院时对患者的病情比较轻视，缺少经验，缺少对病情的观察，且对病情严重性无评估。对各种感染患者的疾病发展与转归认识不充分。8、处理感染的患者缺少留取血培养、伤口分泌物标本的意识。,改进措施：,1、等床患者及时分床，通知责任医师及护士（责任组轮流负责），减少等待时间。患者病情较重时，尽量安排在处置室或换药室床上，及时进行治疗护理。2、及时执行医嘱，如有特殊情况无法第一时间执行时，注明原因（如外出、进食等）。3、体温38时书写护理记录，半小时后再次记录患者经过处理后的体温。4、及时请营养科会诊，遵医嘱进行饮食指导（见图片）5、动脉硬化患者，必须查看双下肢血运、感觉情况并记录。,改进措施,6、通过总结本例患者情况，及回顾既往收治类似病例，对感染的患者有一个重新认识，不能轻视患者的病情，要通过患者局部与全身情况综合分析准备判断，对感染患者的病情发展过程与预后有所预料，以免忽视病情观察与护理。7、认识到收集患者的客观资料，如生命体征、受伤情况等信息对准确诊断疾病、制定治疗方案的重要性，并准确评估收集信息，为医生的诊断治疗提供依据。,改进措施,8、对各类感染的患者在患者入院的第一时间内，或体温上升期遵医嘱留取伤口分泌物和血培养标本。,全身炎症反应综合征,SIRS：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致 多器官功能障碍综合征（MODS）。,全身炎症反应综合征,临床诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1） 体温38 或36 ；（2） 心率90次/分；（3） 呼吸频率20次/分或 过度通气，PaCO 232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%,什么是糖尿病足？,世界卫生组织(WHO)将糖尿病足定义为 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和(或)深层组织破坏 。主要临床表现为足部疼痛、坏死、溃疡与坏疽，是糖尿病人致残的主要原因之一，不但导致糖尿病病人生活质量下降，而且造成巨大的经济负担和社会负担。糖尿病足治愈出院，尚处于再次发生的危险之中，稍不注意，很容易复发，因此加强健康教育对防止糖尿病足非常关键,分级：,0级 有发生溃疡危险因素的足,目前无溃疡1级 表面溃疡,临床上无感染2 级 较深的溃疡,常合并软组织感染,无脓肿 或者骨的感染3 级 深度感染,伴有骨组织病变或者脓肿4级 局限性坏疽(趾、足跟或者前足背)5级 全足坏疽,2级较深的溃疡，常合并软组织感染，无 脓肿或者骨的感染,1级 溃疡无感染,3级 深度感染 伴有骨组织病变或脓肿,4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背),5级 全足坏疽,危险因素,以上分级中发生溃疡的高度危险因素为: 血糖控制不佳、吸烟者； 周围神经和自主神经病变； 周围血管病变； 以往有足溃疡史； 足畸形(如鹰足或Charcot足) ； 胼胝（脚垫）； 失明或者视力严重减退； 合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭) ； 独立生活的老年人； 糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。,诱发因素,破溃、水泡破裂、烫伤、碰伤；修脚损伤：新鞋磨损伤：趾间或足部皮肤瘙痒，搔抓皮肤损伤。,诱发因素,养成良好的生活习惯,绝对禁止吸烟，以免小血管痉挛而加重肢体缺血。乙醇可使血糖增高，故建议嗜酒者注意 节制饮酒量。,严格控制血糖,严格控制血糖是阻止或延缓周围神经和血管病变发展的关健。理想血糖范围是：FBG 4.6-6.4mmolL，非空腹血糖9-l0mmolL。通过采取综合治疗，即：患者教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和自我管理，使血糖控制在理想水平。,检查足部,温水泡脚每天睡觉前，必须检查足部，若患者为独居，为其准备一面镜子，每天照看，包括脚背、脚底、脚趾都要检查清楚。仔细观察皮肤的色泽、温度、湿度变化，查看有无割伤(即使细小的损伤也不能放过)、水肿、水泡、皮损，评估疼痛程度及动脉血管搏动、感觉功能、运动及反射情况等。,足部清洗与保养,1. 要养成每天洗脚的良好习惯，每晚用中性皂液洗脚后用3739 C温水泡脚1020min，用吸水毛巾轻擦脚，注意擦干脚裂隙残留水迹，尤其是脚趾间。2.脚常出汗易引起真菌感染，洗脚时可用医用酒精擦拭脚趾缝，还可在洗脚水中加少量醋，或用爽身粉扑在脚上及趾间，多余的粉拂掉；3.足部皮肤干燥者，足跟部易出现皲裂，应用羊脂油类润滑剂均匀涂抹足部皮肤，并轻轻按摩使之充分吸收，注意不能涂于脚趾间。,特别注意 ：,泡脚前先用温度计试温，以防止烫伤毛巾宜选择白色，以便及时发现是否有血迹或脓迹。对于脚部已有破损的患者禁止泡脚。,修 剪,1.定期修剪趾甲，修剪趾甲应在洗澡或洗脚后趾甲较软时进行，趾甲剪应直接剪下，不能牵拉、撕扯，注意平着剪，不要斜剪，不宜剪得有角度，也不宜剪太短，剪到与趾尖同一个水平线，可用锉刀小心磨平，以免损伤甲沟，造成继发感染。2.不要撕掉或剪掉胼胝周围的死皮，不要随意使用鸡眼膏、鸡眼水、刀片来自己处理鸡眼，发现毛囊炎及脚癣时应到医院请专科医生治疗。,鞋袜的选择,1 .选择合适的鞋袜仔细挑选鞋子，最好应在下午买鞋，选择尺寸合适、鞋尖宽大、厚底、面料软、透气性好的软底鞋，鞋的长度应比最长的脚趾长半英寸，不要穿塑料、硬底、高跟、尖头皮鞋。新鞋开始不宜久穿，每日穿12h后便换下，适应1周后再像通常一样穿着。袜子宜选择平整、柔软、舒适、透气、大小适宜的白色棉织袜或毛线袜，注意袜口不宜过紧。,1)不敷贴有损皮肤的胶布，不可用力搔抓皮肤表面。勤换洗鞋袜，不要穿紧身袜和破损的袜子，即便修补后也不宜穿。2)每次穿鞋前应先检查鞋内有无杂物如硬币、沙粒、石子、钉子等异物，鞋底是否平整，以免伤及脚部。不能赤脚走路或赤足穿鞋，就是在室内也要穿鞋，不穿塑料凉鞋、硬底拖鞋，防止皮肤受伤后引起足溃疡。避免穿窄小的尖头鞋、高跟鞋、薄底鞋等，以免给足趾或足底造成额外的压力，影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱。注意即使穿上舒适合宜的鞋子，也不应该长时间行走。,足部保暖,冷季节禁用热水袋进行足部保暖，尤其足部皮肤感觉障碍者。禁用电热炉烤脚，以免烫伤。使用电热毯时可先预热，睡前关闭电源，以防漏电烫伤。睡眠时脚冷可穿护脚套。,运 动,进行适当的运动锻炼 对于糖尿病患者来说，每日应进行3060 min的甩腿、提脚跟-脚尖、下蹲等小腿和足部运动。每天睡前及晨起时，可进行平卧交替抬高双下肢约20的运动23次，每次时间为1020 min。通过上述运动，可有效促进足部血液循环，改善糖尿病患者的神经功能。将下肢抬高-放平-垂直交替，以促进下肢血液循环，改善缺血症状。,注意避免发生外伤,由于糖尿病患者合并周围神经病变，容易感觉缺失，所以足部更容易受到外部损伤。因此，糖尿病患者在生活中应注意细节，防止外源性的伤害。在每天洗完脚后可按足背、足底及足趾顺序进行检查，检查这些部位是否水泡、伤口、颜色青紫、皮肤干裂或苍白等情况。如果看不清足底，可以照镜子来检查。触摸足部动脉搏动情况，检查有无皮温增高或感觉异常等，如有伤口，应及时就医。切勿赤脚行走，在每次穿鞋前仔细检查鞋内是否有小沙粒、异物等，以防异物损伤脚部。一旦脚部有损伤，应立刻去医院就诊。,创面的护理,感染的创面应每天换药，常规按照无菌操作，碘伏消毒，外盖凡士林油纱条，并用无菌纱布包扎，每天换敷料1次。创面的坏死组织须逐步修建，必要时可用溃疡糊或者是清疱胶。检查有无潜道内可填入溃疡糊及引流条 。针对足部溃疡面较大的，先