特殊情况下糖尿病的管理

特殊情况下糖尿病的管理,中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,手术日的处理,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在110-180mg/dl应监测尿酮体,术后管理,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,儿童和青少年糖尿病,儿童糖尿病的种类,主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛 细胞的损伤和破坏而致我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。 但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少,临床表现,起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状约2040%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低,治疗方案及原则,治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化,治疗方案及原则,饮食治疗 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡定时定量，少量多餐注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配,治疗方案及原则,运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖,治疗方案及原则,心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长,门诊随访及预防,至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查每次携带病情记录本，以供医生参考定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等,儿童青少年2型糖尿病,近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势,临床表现,发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病,治疗方案及原则,饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。对肥胖儿宜渐减至标准体重,治疗方案及原则,运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，促进生长发育运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动,治疗方案及原则,药物治疗：可先用饮食、运动治疗23个月若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分的临床试验证据,治疗方案及原则,心理、教育和自我监控：同1型糖尿病监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病,老年糖尿病,老年人的定义,指年龄60岁的糖尿病人（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者,老年糖尿病的特点,绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现,老年糖尿病的特点,部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等,老年糖尿病并发症,急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症,老年糖尿病并发症,慢性并发症心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病变糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人,老年糖尿病治疗特点,同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖用药时要特别注意老年人的肝肾功能,老年糖尿病治疗特点,对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素应注意避免低血糖反应血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖14